冠状动脉瘤是指冠状动脉的直径超过相邻正常血管段直径50%的局限性扩张。而当冠脉瘤直径超过正常血管段4倍，或直接大于20mm时，可被称为巨大冠状动脉瘤。
药物洗脱支架广泛应用于经皮冠状动脉介入治疗，其基本结构包括金属支架平台、作为药物载体的聚合物以及负载于聚合物内的抗增殖药物。药物洗脱支架植入后发生的冠状动脉瘤，尤其是巨大冠脉瘤，较为少见。其发生机制复杂，治疗策略也尚无定论。
2026年发表于《Front Cardiovasc Med》的一篇病例报告“A case of progressive giant coronary aneurysm following first-generation drug-eluting stent implantation for chronic total occlusion-a case report and literature review”，深入剖析一例在第一代药物洗脱支架植入后，历经十余年缓慢进展为多发性巨大冠状动脉瘤的复杂病例。该病例所使用的第一代药物洗脱支架，其平台为316L不锈钢，聚合物为双层持久性涂层，负载药物为西罗莫司。患者经历了多次血运重建和急性缺血事件，最终通过外科手术解决问题，其漫长的病程为我们提供了宝贵的临床启示。
病例简介
患者： 46岁女性（2010年首次就诊时）。
主要病史： 高血压，长期服药控制良好。无吸烟、饮酒史，无早发冠心病家族史。
关键诊断： 不稳定型心绞痛（2010年），非ST段抬高型心肌梗死（2017年、2024年）。
初始病变： 多支血管病变，前降支（LAD）和回旋支（LCX）为慢性完全闭塞，右冠状动脉（RCA）存在严重狭窄。
初始治疗（2010年）： 经皮冠状动脉介入治疗，于LAD、LCX、RCA及后降支开口共植入4枚第一代西罗莫司洗脱支架。
并发症： 在后续随访中，所有原支架植入部位均逐渐形成冠状动脉瘤并不断增大，其中LAD近段冠脉瘤发展为巨大冠状动脉瘤。
最终治疗（2024年）： 接受外科手术（冠脉瘤结扎+冠状动脉旁路移植术）。
随访： 术后一年恢复良好。
详细病程
初次血运重建（2010年）
2010年4月，患者因“不稳定型心绞痛”首次入院。
心电图显示广泛前壁缺血，心脏超声提示左心室射血分数55%。
冠状动脉造影显示：LAD近段完全闭塞，LCX远段完全闭塞，RCA近段有70%狭窄，后降支开口有90%狭窄。RCA向LAD和LCX提供侧支循环。
2010年造影资料；(A,C,E)：前降支、回旋支和右冠状动脉的术前状态
考虑到患者相对年轻、心功能尚可，且患者及家属对开胸手术存在顾虑，医疗团队决定进行多支血管介入治疗。
手术成功植入4枚药物支架：LAD近段（3.0×29 mm）、LCX远段（2.5×18 mm）、RCA近段（3.5×18 mm）、后降支开口（2.5×18 mm）。
2010年造影资料；
(B,D,F)：支架植入后前降支、回旋支和右冠状动脉的状态
术后患者接受双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）和他汀类药物，随访一年无不适。
首次并发症出现（2017年）
七年后（2017年5月），患者因胸痛再发，被诊断为非ST段抬高型心肌梗死。复查造影发现了令人担忧的变化：
LAD原支架内出现95%再狭窄，并伴有明显的冠状动脉瘤形成，远端血流减慢。
LCX原支架开口完全闭塞。
RCA原支架部位出现动脉瘤样扩张。
左室后支开口存在95%狭窄。
2017年造影资料；冠状动脉造影显示前降支和右冠状动脉形成冠脉瘤
(A、B)：回旋支闭塞、前降支支架内再狭窄并形成冠脉瘤；(C)：右冠状动脉支架处形成冠脉瘤；(D)：前降支再次支架植入术后情况。
此次，医疗团队尝试处理LAD病变，在原支架内再次植入了一枚3.0×15 mm的二代药物支架，造影结果良好。
冠脉瘤进展与急性事件（2024年）
又过了七年（2024年12月），患者再次因胸痛发生非ST段抬高型心肌梗死。急诊造影显示病情进一步恶化：
LAD近段完全闭塞。
LCX支架内闭塞。
RCA的冠脉瘤较2017年明显进展，且近段支架内存在70%狭窄。
在开通LAD病变时，发现其近段存在一个巨大冠脉瘤，瘤内有大量血栓。经过血栓抽吸和冠脉内尿激酶注射，血流恢复。
2024年的两次造影资料
(A)：急诊冠状动脉造影显示前降支近端闭塞；(B)：冠状动脉内溶栓及血栓抽吸后血流恢复；(C,D)：抗栓治疗3周后复查冠状动脉造影。
此次，患者被转至上级医院。
多学科决策与外科干预（2024年末）
在上级医院，经过3周强化抗栓治疗（阿司匹林+替格瑞洛）后再次造影评估：
LAD近段支架内存在70-90%狭窄，支架远端出现显著的冠脉瘤样扩张，大小约15×17mm。
RCA中段支架部位冠脉瘤大小约5×10mm，支架内存在70-80%狭窄。
LCX次全闭塞。
其中，LAD的冠脉瘤直径已超过相邻正常血管段的4倍，符合巨大冠状动脉瘤诊断。
心脏团队评估后认为，冠脉瘤的形态和大小已不适合再次进行介入治疗。
鉴于冠脉瘤与既往支架植入明确相关，且LAD冠脉瘤部位反复形成血栓，外科治疗被提上议程。
与患者及家属充分沟通后，决定行外科手术。术中见LAD巨大冠脉瘤与周围组织粘连机化，遂行冠脉瘤结扎并行冠状动脉旁路移植术。
术后患者恢复良好，一年随访无心绞痛发作，心功能稳定。
讨论
文献报道，药物洗脱支架植入后冠状动脉瘤的发生率为0.2%–2.3%，属于罕见并发症；而巨大冠状动脉瘤的发生率更低，约为0.02%。其发生机制尚不完全明确，目前认为可能与以下因素有关：
1. 支架植入过程中的深层血管壁损伤和高压力后扩张球囊扩张。
2. 西罗莫司等抗增殖药物的局部效应，在有效抑制内膜增生的同时，也可能延迟损伤后血管的愈合，理论上增加了冠脉瘤形成的风险。
3. 支架植入部位血管壁环境的改变，包括内皮化延迟、中膜炎症反应、以及对药物或聚合物混合物的超敏反应。特别是聚合物已被证实可引发显著的炎症反应，导致嗜酸性粒细胞、异嗜性细胞浸润血管壁这些改变可能导致血管壁破坏、薄弱，从而引发扩张和冠脉瘤形成。
虽然冠状动脉瘤常常无症状，甚至可能自行消退，但它与不良临床事件相关，瘤内血栓形成和冠脉瘤破裂都是危及生命的问题。
心经验，有心得
药物洗脱支架植入后冠状动脉瘤的形成是一种罕见并发症，因其常无症状而易被低估。其确切机制未明，但支架聚合物参与的炎症反应很可能扮演了重要角色。目前对于巨大冠状动脉瘤的治疗尚无共识。
本病例给我们的启示是：治疗决策应个体化，需全面评估患者的具体情况，包括血栓事件的复发情况、抗栓治疗的有效性与安全性、以及冠脉瘤的位置和大小。对于植入药物支架（尤其是早期产品）的患者，长期、规律的影像学随访至关重要，以便早期发现此类迟发性并发症。
本例中，冠脉瘤在植入七年后才首次被发现，并在下一个七年中持续进展，这说明对高危患者（如多支CTO病变、使用早期DES）的超长期随访具有重要价值，不能因为患者无症状而放松警惕。
这份病例提醒我们，在冠脉介入治疗日益成熟的今天，对远期罕见并发症的认知、预防和管理，仍是临床工作中需要持续关注和探索的重要课题。