冠脉钙化病变是PCI术中最具挑战性的病变类型之一。CTA和冠脉造影常可提示病变存在钙化，但“看见钙化”并不等同于“完成策略制定”。在实际临床中，术者真正面临的问题往往不是有没有钙化，而是钙化到底有多重、是否需要旋磨或震波等预处理、以及应选择怎样的器械和扩张策略。然而，CTA和造影提供的往往只是“病变存在”的信息，却未必能完成“病变分层”和“策略落地”。
广州医科大学附属惠州医院（惠州市第三人民医院）心血管内科刘建平主任团队通过一例右冠状动脉近段钙化迂曲病变的真实病例，展示腔内影像OCT如何从术前评估、策略制定到术后优化的全流程中发挥不可替代的作用，揭示那些"看不见"但临床意义重大的问题。
病例概况
患者信息：73岁女性，慢性病程，急性加重。
现病史：反复胸闷3年，加重1周。
既往史：高血压病史10年；2型糖尿病史10年；脑梗塞病史，遗留肢体活动障碍。
查体：BP 150/70mmHg，HR 70次/分（律齐），双肺未闻及干湿啰音，双下肢无水肿。
检验：TNI 0.018 ng/ml，NT-proBNP 689 pg/ml，LDL-C 3.23 mmol/l，CR 67 μmol/l。
心电图
心脏彩超
临床诊断
冠心病：不稳定性心绞痛，心功能II级
高血压病3级, 极高危组
2型糖尿病
陈旧性脑梗塞
术前影像
CT
胸部CT平扫提示：冠脉多发钙化斑块，前降支近段、回旋支近段、右冠近段均可见钙化斑块。
冠脉造影
左冠：LM未见狭窄，LAD发出粗大D1后慢性闭塞，闭塞段残端不清，闭塞段可见钙化，D1未见明显狭窄，D1向LAD闭塞以远逆向供血形成自身侧枝；LCX迂曲，近段可见50-60%狭窄，前向血流TIMI3级；
右冠：近中段迂曲钙化，近段可见最重95%以上弥漫性狭窄，前向血流TIMI3级。
策略思考
病变分析
LAD-CTO J-CTO 3 分（入口钝头，＞20mm，钙化，迂曲，首次失败），开通难度大，LAD可见D1的自身侧枝，EF正常；RCA近中段迂曲钙化伴有重度狭窄。
手术策略
此次心绞痛发作考虑RCA病变，决定此次处理RCA近段钙化病变，择期处理LAD-CTO（正向尝试+逆向）。
器械选择
腔内影像学：IVUS？OCT？OCT评估钙化厚度，角度，长度；分辨率更高，图像更清晰；
钙化病变预处理方式：旋磨？震波球囊？切割球囊？高压球囊？联合？若旋磨，是否需要IABP和临时起搏器。
手术过程
术前OCT-FFR评估功能学指标
术前OCT-FFR=0.78≤0.8，具有PCI指征。
术前OCT影像评估
MLA：1.89mm2 ， 面积狭窄率：74.0%，可见胆固醇结晶、钙化斑块、脂质斑块，经OCT评估后，最大钙化角度：145.0°、钙化厚度：965μm、钙化长度：5mm， 钙化积分333法则=0。
胆固醇结晶
钙化斑块
脂质斑块
OCT指导后手术策略
OCT-FFR=0.78，具有PCI指征；
尽管CT及造影均提示明显钙化，OCT进一步量化评估后却明确钙化积分评估为0，提示该钙化病变可以通过充分的球囊扩张完成预处理后植入支架。通过客观的量化指标替代CT及造影判断，让预处理方案的制定有理有据——既不会因为低估钙化程度而预处理不足，也不会因为过度担忧而启动不必要的复杂操作。
手术经过
以2.0×20mm及2.5×15mm普通球囊序贯预扩张12atm进行充分的病变扩张。
随后用3.0×10mm切割球囊在10atm下对钙化进行精准切割修饰。
植入3.5×25mm药物洗脱支架，10atm扩张，并以NC 3.75×12mm进行 14-16atm后扩张。
支架术后OCT：造影看不到的问题:支架膨胀不良+严重的支架贴壁不良
术后OCT分析可见，平均支架膨胀率70%，支架梁到内膜轴向距离最宽达778μm，贴壁不良长度达7.6mm。
根据OCT指导的支架置入优化标准
支架膨胀率>80%；在非左主干病变中，MSA>4.5 mm2；
无重度边缘夹层，夹层局限于内膜且无明显血肿发生风险；
无严重贴壁不良（轴向距离<400 μm，长度<1 mm）；
无重度组织脱垂，且组织脱垂不影响血流；
支架边缘不存在富含脂质区域。
因此，采用NC 4.0*12mm 以14atm再次扩张支架。
再次回拉OCT，支架远端边缘可见夹层影像，夹层角度71.7°，长度1.20mm，未累及中膜；
平均支架膨胀92%，支架近端仍存在严重贴壁不良，支架梁到内膜轴向距离最宽达777μm，贴壁不良长度达4.2mm。
植入4.5*15mm支架，10atm扩张。
采用NC 4.5*12mm球囊，以18-18-20atm后扩支架。
支架术后再次回拉OCT：狭窄明显改善， TIMI 血流3级，OCT评估MLA：10.56mm²，平均直径4.05mm，近端支架贴壁不良较前明显改善，但近端仍可见残余贴壁不良，支架边缘未见夹层及血肿，原有夹层修复良好；
最后采用NC 4.5*12mm*24atm扩张近端贴壁不良段，术毕。
出院带药
阿司匹林片100mg，一日1次
替格瑞洛片90mg，一日2次
比索洛尔片2.5mg，一日1次
阿托伐他汀片20mg，每晚一次
甘精胰岛素针18u，皮下注射，每晚一次
总结
钙化病变PCI的难点不在于发现病变，而在于准确分层和策略选择。对于存在明显钙化的病变，腔内影像学评估应尽可能前置，通过对钙化弧度、厚度、长度及是否伴结节样钙化等特征的识别，判断病变是否需要旋磨、震波、切割球囊、高压球囊或联合修饰策略。OCT在术前、术中及术后均可提供CTA和造影难以替代的精准信息，不仅有助于病变定量评估和评分分层，还可实时评价钙化修饰是否充分、支架是否充分扩张及贴壁，从而优化整体PCI结果。
因此，腔内影像不应仅被视为“辅助检查”，而应成为复杂钙化病变PCI策略制定和结果评估的重要组成部分。腔内影像的价值不仅在于“看清病变”，更在于“指导决策、验证效果、优化结果”。 只有将腔内影像贯穿术前、术中和术后全过程，才能真正做到既不过度治疗，也不治疗不足，使钙化病变介入更加精准、安全和规范。