目前，作为全球首个心肌肌球蛋白抑制剂，玛伐凯泰已成为症状性梗阻性肥厚型心肌病（oHCM）的重要治疗药物。然而，由于其治疗窗较窄，临床应用过程中需密切监测左心室射血分数（LVEF）变化。此外，药物剂量调整、患者依从性及生活方式等因素亦可能影响治疗安全性。近期，European Heart Journal：Case Reports发表了一篇病例报道，提示玛伐凯泰治疗期间，尤其在剂量递增阶段，应警惕严重不良心血管事件的发生，并加强个体化监测、风险因素管理及患者教育。
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病情简介
患者女性，40岁，因“心悸、呼吸困难”就诊。体格检查示身高157 cm，体重135 kg，体重指数54.7 kg/m²，为III级肥胖。入院心电图示心房颤动伴快速心室率。予依度沙班抗凝及静脉胺碘酮治疗，次日转复窦性心律。
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既往病史与家族史
患者既往无肥厚型心肌病（HCM）明确诊断。其父亲于青壮年期疑似“心源性猝死”，提示家族性HCM可能；兄弟姐妹无相关临床症状。
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辅助检查
实验室检查示NT-proBNP显著升高至2856 pg/mL；
经胸超声心动图（TTE）示左心室非对称性肥厚（室间隔基底段厚24.0 mm，左室后壁厚15.5 mm）；
静息状态下左心室流出道（LVOT）压差62 mmHg，Valsalva动作后73 mmHg；
基因检测示TNNI3基因致病性变异。
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鉴别诊断
（一）初始治疗阶段（2025年1月—3月）
2025年1月，确诊后予比索洛尔5 mg/d口服。患者虽维持窦性心律，但劳力性呼吸困难持续存在，NT-proBNP仍为1649 pg/mL，静息及Valsalva动作下LVOT压差分别升至84 mmHg和122 mmHg，LVEF为63%。患者因严重劳力性呼吸困难而无法进行体育锻炼，即使严格控制饮食，体重控制仍不理想。
图1 玛伐凯泰启用前基线超声心动图表现。
2025年3月，因经济因素及重度肥胖导致心脏磁共振检查未能完成；同时，由于当地尚未批准且医保未覆盖丙吡胺用于oHCM治疗，遂启动玛伐凯泰5 mg/d治疗。
（二）剂量递增与不良事件发生阶段（2025年6月—8月）
2025年6月，在玛伐凯泰5 mg/d治疗3个月后，患者症状改善至NYHA II级，NT-proBNP降至682 pg/mL，LVEF为59%，但LVOT压差仍有50 mmHg（静息）和69 mmHg（Valsalva），提示仍存在具有血流动力学意义的LVOT梗阻，因此将玛伐凯泰剂量上调至10 mg/d。
2025年8月，患者因“头晕、呼吸困难及下肢水肿加重”再次入院。入院时血流动力学不稳定（血压84/51 mmHg），心电图示房颤伴快速心室率（142次/分），NT-proBNP升至2852 pg/mL。TTE示双心室收缩功能严重减低（LVEF 28%，右心室S' 4.7 cm/s）。持续静脉输注胺碘酮后，房颤伴快速心室率及低血压仍未改善，患者心功能恶化至NYHA Ⅳ级。进一步病史询问发现，患者因皮下瘀斑自行停用抗凝药物，并自述有规律饮酒史。
图2 入住重症监护室时超声心动图。
鉴于患者持续血流动力学不稳定且近期中断抗凝治疗，复律前行经食管超声心动图（TEE）检查，发现左心房后壁近左心耳开口处附壁血栓（约1.2×2.0 cm及1.1×3.2 cm），因此暂缓电复律。随后立即停用玛伐凯泰，并予静脉胺碘酮控制心室率、液体支持及治疗剂量抗凝治疗。
图3 经食管超声心动图示左心房血栓。
（三）恢复与低剂量再启动阶段（2025年8月—9月）
停药后5天，患者恢复窦性心律，LVEF回升至50%，血流动力学恢复稳定。继续观察48小时后顺利出院，出院后予比索洛尔3.75 mg/d，并严格嘱患者戒酒及规范抗凝治疗。
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结局与随访
停药1个月（2025年9月）后复查显示，双心室收缩功能完全恢复正常（LVEF 65%，右心室S' 13.0 cm/s），LVOT压差为15 mmHg（静息）和54 mmHg（Valsalva）。经充分知情沟通后，在严密超声心动图监测下重新启动玛伐凯泰5 mg/d联合比索洛尔3.75 mg/d治疗，并再次强调严格戒酒及规范抗凝。
随访期间患者临床症状稳定，日常活动无明显呼吸困难，LVEF维持在56%，激发态LVOT压差<30 mmHg，未再发生心功能恶化或其他严重不良事件，目前仍规律随访。
图4 低剂量玛伐凯泰重启后随访超声心动图。
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病例点评
剂量递增阶段应警惕可逆性心功能抑制
本例患者玛伐凯泰由5 mg/d增至10 mg/d约2个月后，出现严重双心室收缩功能障碍（LVEF降至28%）并进展为心源性休克；停药5天后LVEF恢复至50%，1个月后心功能完全恢复，提示心肌肌球蛋白抑制剂（CMI）相关收缩功能抑制具有可逆性。玛伐凯泰半衰期为6～9天，停药后4周内可基本洗脱。本病例提示，玛伐凯泰剂量递增后应加强临床及超声心动图监测，尤其在合并房颤等诱发因素时，更应警惕急性心功能恶化。一旦出现LVEF显著下降，应及时停药并持续监测至少7～10天。
HCM合并房颤患者应规范抗凝并重视TEE评估
房颤是HCM最常见的并发症之一，发生率逾25%。HCM患者房颤发作与心室功能障碍之间的时间关系尚难确定，故需及时识别并积极处理。HCM本身是血栓栓塞的独立危险因素，指南推荐所有HCM合并房颤患者均应接受抗凝治疗。本例患者因皮下瘀斑自行中断抗凝治疗，仅1周即形成左心房附壁血栓，故暂缓电复律。可见，对于抗凝依从性不明确或近期中断抗凝治疗者，复律前应常规行TEE排查心腔内血栓，以降低血栓栓塞风险。
心功能恢复后可谨慎重新启动低剂量治疗
本例患者停药后心功能完全恢复，在充分沟通并告知风险后，于严密监测下重启玛伐凯泰5 mg/d联合比索洛尔3.75 mg/d。随访期间LVEF维持正常（56%），LVOT压差<30 mmHg，未再发生不良事件。因此，CMI相关心功能抑制恢复后，经评估获益-风险比，可谨慎尝试低剂量重启。对药物控制不佳或无法耐受者，室间隔心肌切除术仍是有效替代选择，临床决策应由医患共同讨论。
患者教育与危险因素管理贯穿CMI治疗全过程
本例患者存在规律饮酒、自行停用抗凝药物及症状加重后未及时就诊等多重风险行为，可能共同促成了严重不良事件的发生。此外，东亚人群CYP2C19慢代谢表型比例显著高于西方人群，对于低剂量即出现不良反应者，可考虑行CYP2C19基因检测指导个体化用药。鉴于玛伐凯泰半衰期较长且无特效拮抗剂，患者教育应贯穿治疗全程，重点强调严格戒酒、规范抗凝，以及症状恶化时及时就医，以保障CMI治疗的安全性。
参考文献：
Jeong WJ, Kim SE, Cho SW, Namgung J, Ko KY. Cardiogenic shock and atrial fibrillation after mavacamten dose escalation in obstructive hypertrophic cardiomyopathy: a case report. Eur Heart J Case Rep. 2026;10(5):ytag348. Published 2026 May 11. doi:10.1093/ehjcr/ytag348