临床综合征的通用定义通过描述症状、生物标志物、影像学检查和病理学特征的组合来明确综合征的特点，对指导诊断具有重要作用。第一版《心力衰竭通用定义与分类标准》厘清了此前定义模糊、认知不足且缺乏标准化的HF概念。

自那以后，HF的发病率和患病率持续上升，尤其是射血分数保留的心力衰竭（preserved ejection fraction，HFpEF）患者群体，HF住院风险和死亡风险也同样呈上升趋势。HF患病率的不断上升，主要由HFpEF患者数量增加、人口老龄化以及增加HF发病风险的共患病患病率的长期趋势所驱动。此外，技术的进步和更先进的成像方法（磁共振成像、PET扫描）的发展，使得更早、更准确地检测疾病成为可能，同时由于治疗选择增多带来的生存率改善也推高了HF的患病率。利用人工智能改进HF的早期诊断策略，相比传统的基于生物标志物和成像的方法，可能会进一步提升HF的检出率，使对人群整体HF疾病负担的估算更加准确。

HF的定义（包括受试者纳入标准）在不同HF临床试验中差异巨大。具体而言，仅纳入左心室射血分数（LVEF）指定的局限范围人群的要求，往往会掩盖在此标准之外的HF表型可能从治疗中获益的效果。

随着先进成像技术的进步和普及，HF的更多样化表型的识别研究正迅速推进。随着检测便捷性提升、成本降低，常规基因筛查让临床医生对遗传性和家族性心肌病有了新认知，也惠及了更多患者及其家庭。此外，合并疾病及其治疗对HF表型的影响，使得精准识别此类表型对于制定恰当有效的治疗方案至关重要。针对特定HF表型的治疗手段不断发展并得到更广泛应用，这也进一步凸显了精准识别与诊断的必要性。

全球范围内均存在HF治疗方面的差异，诊断和优质治疗的获取情况受种族、民族、性别、收入、地域、医疗服务的可及性与覆盖范围以及社会经济地位的影响。这类治疗差异对于高风险、服务不足群体而言尤为令人担忧，这些群体因HF住院和死亡的风险最高。

这些考量凸显了本次更新的必要性。与其他通用定义（如心肌梗死的定义）一样，这份更新文件出台的动因是为了应对疾病表现、诊断策略以及病理生理学认知方面的变化。本文件是对第一版定义的更新，由美国心脏病学会、美国心脏协会、欧洲心脏病学会和世界心脏联盟合作完成。本文件并非临床实践指南，也不是临床决策支持文件。治疗建议仍将保留在当前及未来的各专业学会HF指南文件中

心力衰竭综合征的定义

如第一版HF通用定义所述，HF是一种病因多样的临床综合征，其特征是存在典型症状、体征，以及提示肺循环或体循环淤血、或心输出量改变的实验室或影像学异常，这些表现可归因于潜在的心脏结构性或功能性异常。HF的临床症状和体征包括劳力性呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、啰音、第三心音奔马律以及腹部和下肢肿胀。

利钠肽（B型利钠肽[BNP]或N末端B型利钠肽[NT-proBNP]）水平的异常升高，或影像学证据（肺部超声、胸部X线、超声心动图、计算机断层扫描）显示肺淤血和心内充盈压升高，可增加诊断的确定性。需要注意的是，HF是通过综合评估中提示性特征的累积来定义的，而非依靠单一诊断试验。例如，相当一部分HFpEF患者尽管有明确的有创血流动力学HF证据（如静息或运动状态下心室充盈压升高），但其利钠肽水平仍可正常。当怀疑HF时，影像学检查对于评估可能提示HF病因的心脏结构或功能异常并指导治疗非常重要。

诊断/病情的持续性

如第一版HF通用定义所述，HF按阶段进展，HF从风险期（A期）进展到结构性心脏病（HF前期或B期）、症状性HF（C期）和晚期疾病（D期）。一旦确诊为症状性HF，即便患者的临床状况经治疗后有所改善，通常也会被认定为永久性HF诊断。

为了选择治疗方案，HF患者通常根据左室射血分数（LVEF），被分为射血分数（EF）保留或轻度降低组与射血分数降低组。仅通过射血分数（或特定的射血分数临界值）进行分型分类存在局限性，且不同EF范围内治疗有效性和安全性的证据不断发展。考虑到射血分数可能会随着HF的有效治疗发生变化，当前指南将射血分数随时间和药物干预而升高的患者单独列为一类，定义为射血分数“改善”的心力衰竭，强调这类患者仍可能发生HF相关不良事件。尽管关于HF分型应采用的射血分数具体数值临界值仍存在争议，但必须认识到，在制定指南指导的药物治疗方案和评估预后时，纳入患者的病情变化轨迹具有重要的临床意义。

心力衰竭分期的定义和标准

第一版HF通用定义和分类回顾了美国心脏协会/美国心脏病学会的分期系统，并将B期重新命名为HF前期，强调早期发现、密切监测和主动管理以预防症状性HF。本共识重申了第一版HF通用定义和分类的分期系统，如表1所示。

尽管大多数当前指南致力于治疗症状性HF（C/D期），但大部分人群并无危险因素（0期）、存在风险（A期）或处于HF前期（B期）。从A期到D期的进展最初被认为是单向的；也就是说，一旦发展为临床HF，就没有可能回到临床前阶段，重点应放在预测和预防HF上。然而，第一版HF通用定义和分类分期系统也包括了通过指南导向药物治疗和危险因素修正实现的HF“缓解”情况。

健康的社会决定因素也应得到强调，因为它们显著影响HF的风险和预后，特别是在边缘化群体中。贫困、教育缺失、社区资源匮乏以及社会不平等均与HF的发病相关，多种社会脆弱因素会对HF的风险和预后产生累积效应。在传统的A期危险因素中，高血压和缺血性心脏病是发展为临床HF的最主要危险因素之一。其他A期危险因素还包括先天性心脏病、化疗暴露及遗传异常。需特别关注心脏代谢危险因素，包括超重、肥胖、慢性肾病和糖尿病，因为它们的患病率在全球多个地区正不断上升，且针对这些疾病预防HF的新方法已展现出良好前景。最后，美国心脏协会的“简单生活七法”（Life's Simple 7）和“生命基本八要素”（Life's Essential 8）可提供一种简便的高危人群识别方法，重点在于减少可干预危险因素并优化健康行为。

降低HF发病风险的策略应个体化。对于存在HF危险因素（如糖尿病或肥胖）的A期患者，特定治疗方案（如降压药、糖尿病及肥胖的治疗药物，包括钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂、胰高血糖素样肽-1受体激动剂，以及针对慢性肾病合并糖尿病患者的非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮）已被证实可降低新发HF的风险。

从A期到B期，患病风险呈梯度上升（B期患者短期内进展为显性HF的风险更高）；因此，针对B期患者需采取更强化的积极干预策略，例如对无症状左心室功能不全患者使用某些肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂和β受体阻滞剂进行治疗。尽管HF风险筛查的最佳方案尚未完全确立，但有数据表明，将利钠肽筛查与其他危险因素相结合，即便在症状前阶段（B期HF），也能识别出可从针对性HF治疗中获益的患者。

其他生物标志物（如肌钙蛋白、尿白蛋白/肌酐比值）可进一步提高高危人群筛查的效能。一种颇具前景的新型筛查方法是采用人工智能辅助心电图，该技术能准确分类和预测经超声心动图证实的左心室收缩功能障碍和结构性心脏病。对于无左心室收缩功能障碍的患者，人工智能辅助心电图检测结果阳性与未来发生HF密切相关。然而，在这些工具实现临床应用之前，还需开展进一步研究，以证实其对不同人群的影响、对个体预后的作用，以及在临床实践中实施的可行性，尤其是在资源有限的地区。

心力衰竭的表型

HF的表型分类传统上基于LVEF和病因。

基于LVEF的心力衰竭分类

几十年来，左心室射血分数（LVEF）一直是HF试验入组标准所依据的关键指标。尽管存在局限性，但基于LVEF对HF进行分类是将临床试验的疗效外推到临床实践有效性、确定适当的药物/器械、了解患者对治疗的预期反应以及以及监测HF患者的基础。然而，第一版通用HF定义中使用的LVEF临界值是人为设定的，这一定义存在左心室射血分数超声心动图测量的已知变异性、不同成像方式测得的左心室射血分数解读难度较大，以及关于左心室射血分数临界值是否应考虑性别、年龄和种族差异的争议仍未解决。越来越多的证据表明，LVEF轻度降低的患者可能从射血分数降低心力衰竭的标准治疗中获益，这促使人们需要思考是否应将较低LVEF的HF归入射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）。此外， LVEF较高的HF最好应称为HFpEF。

正常LVEF的下限约为女性53%，男性52%，亚裔人群的正常阈值略高。因此，无论性别、年龄或自我报告的种族与族裔如何，左心室射血分数低于50%都不太可能反映正常的心功能。因此，本第二版HF通用定义不再使用特定的LVEF临界值，而是将分类简化为具有临床指导意义的组别：

修订后的简化分组方案便于临床应用，还能让临床医生在分类时考虑到左心室射血分数在性别、年龄和种族方面可能存在的差异。例如，将个体归为射血分数降低（可能从射血分数降低型心力衰竭治疗中获益）的确切LVEF临界值并非在每个病例中都相同

基于病因的心力衰竭分类

第一版HF通用定义强调了尽最大努力诊断并明确HF具体病因的重要性。在临床实践中，HF的病因常常仅分为两类：缺血性心肌病和非缺血性心肌病。这种过于简单的分类方式忽略了扩张型和肥厚型心肌病的诸多病因，也未体现明确具体病因对治疗的影响。识别具体的可治疗病因，将指导在标准HF治疗方案之外选择针对性治疗。一个典型例子是，以心脏淀粉样变性为潜在病因的HF患者，除了接受常规HF治疗外，还能从针对心脏淀粉样变性的靶向治疗中获益。

目前已提出了几种HF病因分类（表2）。一项针对美国和欧洲临床实践指南中92个可能的HF致病风险因素的一级预防试验和观察性证据的系统评价显示，HF的预后取决于具体病因和潜在风险因素的数量，且在诊断前5年，近85%的HF患者至少有1种可通过预防性治疗干预的明确致病危险因素。需注意的是，真实世界注册研究和临床试验中所采用的HF病因的病例定义存在显著差异，这可能导致原始数据收集出现不一致，也给试验结果的推广带来挑战。为解决这一问题，本文提出了一个通用的HF病因定义（表3）

心肌病的分类仍较为复杂，因为部分疾病可归属于多个类别，且其特征会随时间演变。原发性心肌病的详细亚分类超出了本文件的范畴。心肌病最早于1980年被归类为影响心肌的疾病，分为扩张型、肥厚型、限制型、致心律失常性右室型和未分类类型。1996年，世界卫生组织扩展了这一分类，将炎症性和病毒性心肌病认定为独立的疾病类型。随着对病理生理机制的认识不断深入，出现了其他分类体系，例如美国心脏协会的分类方法，将心肌病分为原发性（仅累及心脏）和继发性（累及全身性疾病如淀粉样变性或糖尿病）。

需要重点指出的是，本文件提出的按病因对HF进行统一分类，旨在推动临床和研究场景中对HF病因的标准化报告。对关键HF病因的考量，有助于针对具有特定明确病因的患者，精准应用合适的诊断和治疗策略，从而预防HF的发生与进展。值得注意的是，该病因分类与左心室射血分数无关。随着深度表型分析技术的发展，也随着对潜在致病过程的认识不断加深，部分具体病例可能会被重新分类；例如，随着潜在遗传变异的发现，部分特发性心肌病类型可能会被重新归类为遗传性/家族性心肌病。病因列表（表3）仅列举了常见例子，并非详尽无遗。部分可逆性病因可引发短暂性/急性HF，而非慢性HF，这一内容将在“表现形式”章节中后续阐述。

地域差异

随着全球移民和工业化进程的不断推进，全球范围内导致HF的心血管疾病谱正在发生变化。高收入国家与中低收入国家中，引发HF的心血管疾病谱存在显著差异。过去二十年间，受冲突、贫困及环境因素影响，向工业化国家（尤其是全球北方国家）的移民规模不断扩大；因此，东道国的心血管疾病发病特征也发生了显著变化。研究发现，抵达欧洲的移民中，多达3%的人存在潜在心脏疾病。移民群体可能会呈现出全球北方国家医护人员不熟悉的心血管疾病，包括风湿性心脏病、查加斯病、心内膜心肌纤维化、结核性心包炎或围产期心肌病等。

另一方面，低收入国家的医护人员则需要适应与所谓西方生活方式相关的心血管疾病增多趋势，如冠状动脉疾病和心肌梗死。在过去二十年间发表的南非和尼日利亚的大型队列研究中，这类疾病此前在所有HF病例中的占比均不到10%。

一项针对全球HF风险因素的系统综述发现，在西方高收入地区以及东欧和中欧地区，超过50%的HF患者中，缺血性心脏病是主要风险因素。相比之下，在东亚、高收入的亚太地区、拉丁美洲以及加勒比地区，缺血性心脏病仅占HF病例的30%至40%。而在该比例最低的撒哈拉以南的非洲地区，缺血性心脏病导致的HF病例占比不足10%。高血压在东欧和中欧（35%； 32.7%–37.3%）以及撒哈拉以南非洲（32.6%； 29.6%–35.7%）是常见的致病因素。在另外两种常见的既往疾病中，风湿性心脏病在东亚病例中尤为普遍（34%），在撒哈拉以南非洲病例中占比为14%。

1990年至2017年对195个国家和地区HF潜在病因的另一项系统性分析显示，其存在显著的地理和社会人口学差异。2017年，全球范围内，缺血性心脏病在年龄标化HF患病率中占比最高（26.5%），其次是高血压性心脏病（26.2%）和慢性阻塞性肺疾病（23.4%）。但在南亚（38.3%）和东亚（34.3%），慢性阻塞性肺疾病在年龄标化HF患病率中占比最高。酒精性心肌病是东欧HF的主要病因，占年龄标化HF患病率的16.4%。查加斯病是安第斯地区（7.4%）、热带地区（6.5%）、中部（3.5%）和南部（9.4%）拉丁美洲HF的主要病因，但对其他地区的HF几乎没有影响。

不同左室射血分数亚组人群在HF的特征及致病因素方面的地域差异也已有相关描述。来自中低收入地区的患者相较于高收入地区的患者，发生HF的年龄明显更小，且各地区特有的表型包括东南亚的消瘦型糖尿病性HFpEF、拉丁美洲的查加斯病，以及非洲的高血压性心脏病和围产期心肌病。国家收入水平、自付费用等社会经济因素可能是造成地域差异的原因，但社会经济决定因素对HF的临床表现、治疗管理和预后的整体影响目前仍知之甚少。在许多中低收入国家，关于HF患病率、病因和预后的高质量数据仍然匮乏。这一数据缺口限制了当前试验证据在全球范围内的普适性，近期的多项分析也凸显了这一问题，例如HF试验中几乎没有撒哈拉以南非洲地区的参与者需要重点指出的是，导致HF的病理变化的地域差异，对于临床试验结果的解读与普适性、未来研究的设计与实施，以及全球范围内患者的最佳诊疗，都具有重要意义。

心力衰竭的病程演变

HF是一种动态临床综合征，其临床病程会根据症状、体征以及疾病进展或缓解情况随时间发生变化（图）。最新指南强调对HF的早期识别及针对性干预措施，包括指南指导的药物治疗，以改变疾病进展进程。

随着时间推移，最佳HF治疗可显著改善心功能。射血分数改善型心力衰竭患者（其特征为既往存在射血分数降低型心力衰竭，随后左室射血分数升高至少10个百分点，达到新的LVEF＞40%）体现了HF的动态特征。然而，考虑到左室射血分数测量的固有变异性，且结构异常、生物标志物升高或残余症状往往持续存在，仅基于左室射血分数的定义无法充分反映更广泛的HF表型。

一种更全面、以HF为导向的框架，涵盖改善、缓解和恢复，可能能更好地描述这些病程轨迹。改善指的是尽管存在持续的结构或临床异常，但左心室射血分数仍有所提升。缓解意味着左心室射血分数恢复正常，症状轻微，生物标志物特征稳定，同时需承认患者仍存在复发的潜在易感性。只有少数患者能达到恢复状态，恢复的定义是在长期随访中，心脏结构、功能、生物标志物及症状均持续保持正常。

这一连续谱进一步表明，仅左室射血分数的改善并不意味着疾病已痊愈。射血分数改善的心力衰竭患者仍易复发左心室功能障碍，因此需要持续接受指南指导的药物治疗和长期临床监测。在部分无症状或轻微症状患者（NYHAⅠ级）中，可能观察到HF缓解状态，这提示病情稳定，但并非彻底康复。

该术语与误称的“稳定性心力衰竭”不同，因为HF患者始终存在症状恶化、住院或心源性猝死的残余风险。HF患者若反复住院，且尽管治疗强度升级，病情仍持续恶化，则被视为难治性HF（D期）。需对这类患者评估高级治疗手段，包括机械循环支持、心脏移植以及姑息治疗。

心力衰竭恶化

HF恶化是HF病程中的关键事件，与不良的临床预后相关。其特征是既往确诊HF患者的症状、体征及生活质量呈进行性恶化。根据定义，HF恶化必须以既往确诊HF为前提，因此排除新发HF病例。它也排除了主要由与HF进展无关的诱发因素（如急性冠脉综合征、感染或治疗依从性差）导致的症状恶化。

HF恶化的临床定义涵盖一系列表现，包括呼吸困难加重和外周水肿。HF恶化还可能涉及相关临床参数的恶化，例如恶性心律失常、运动能力下降，以及反映HF严重程度的亚临床变化，包括肺动脉压升高、通过影像学检查发现的心室功能（右心室或左心室）受损，以及BNP、NT-BNP和心肌肌钙蛋白等生物标志物水平升高。此类变化与更差的预后相关。

HF恶化往往会引发非计划医疗干预，包括门诊和急诊就诊或住院。然而，这些医疗服务接触并非HF恶化诊断的先决条件。

失代偿性心力衰竭

HF恶化可进展为失代偿性心力衰竭（decompensated HF, DHF），这是一种需要加强管理或急救治疗的状态。然而，DHF可在HF病程的任何阶段发生，并非仅见于HF恶化的患者。与代表HF进展事件的HF恶化不同，DHF的特征是需要调整治疗方案，且这种情况通常发生在住院期间。

DHF可能表现为数天至数周内的渐进性临床恶化，这在慢性HF中较为常见，也可能表现为急性发作，如急性肺水肿或心源性休克。

DHF的核心特征是需要强化治疗，通常包括增加利尿剂剂量、启动联合利尿剂治疗，以及在尚未采用的情况下实施指南指导的药物治疗。在更严重的病例中，可能需要进一步的高级干预措施，包括升级药物治疗、心脏再同步化治疗、瓣膜治疗、机械循环支持或心脏移植。需要注意的是，符合DHF诊断标准的患者群体代表了HF恶化的更严重进展，需要强化治疗或急救。

治疗升级的界定阈值可因地区临床实践和医疗资源可及性而异，这凸显了DHF管理的情境依赖性。

急性表现

诱发急性HF的心血管疾病通常包括急性心肌梗死或急性冠状动脉综合征、高血压急症、心律失常以及肺栓塞。

合并HF的急性心肌梗死和急性冠状动脉综合征患者，通过及时的治疗策略可能康复，而不进展为慢性HF，但部分患者可能进展为慢性HF。已有针对该情况开展的特定研究。高血压急症涵盖一系列临床表现，可导致急性左心室功能障碍、肺水肿或两者兼有。心律失常诱导的心肌病包括心动过速性心肌病、心房颤动诱发性心肌病和室性早搏诱发性心肌病。急性瓣膜性心脏病可引发HF，肺栓塞可导致单纯性急性右心衰竭。

此外，肾损伤、肝衰竭、呼吸衰竭等急性非心血管疾病，由于容量超负荷以及其中某些疾病涉及的神经体液代偿机制，可能引发急性HF。一旦基础原发病得到治疗，HF的症状和体征通常会缓解。

慢性表现

HF的亚急性或隐匿性表现较为常见。其特征是症状逐渐起病，可能持续数周至数月演变，常常使初始诊断更具挑战性。患者可能出现一些轻微迹象，例如疲劳感加重、轻微劳力性呼吸困难，或因体液潴留导致的体重逐渐增加，而非急性失代偿时出现的剧烈症状。由于这些变化可能被误认为是体能下降或正常衰老，患者和临床医生都可能忽略它们。人群研究数据显示，初级保健中有相当数量患者在未被正式诊断为HF的情况下接受了慢性利尿剂治疗。随机试验数据支持采用利钠肽筛查来提高初级保健机构对慢性HF的识别率。

HF类似症是指那些不符合HF诊断标准，且在病理生理学上不依赖于心肌源性神经体液激活的病症。

冠状动脉疾病

在大约一半的HF患者群体中（涵盖射血分数全范围），HF是冠状动脉疾病的结果。心肌缺血可作为HF类似症，既可以与HF同时存在，也可能是DHF的病因。尽管胸部不适是慢性冠状动脉综合征的主要症状，但有10%至15%的患者仅表现为劳力性呼吸困难。在慢性冠状动脉综合征与HF可能共存的情况下，判断这两种疾病对症状的影响，需结合阻塞性冠状动脉疾病的临床可能性、12导联心电图和超声心动图进行评估，随后进一步开展阻塞性与非阻塞性冠状动脉疾病的相关检查。同时，应采用HF诊断流程来明确HF对症状的影响。

慢性肾脏疾病

慢性肾脏疾病患者可能因利尿不足或病情恶化而出现呼吸困难、活动受限和外周水肿，这类情况可能伴随心脏结构或功能异常（如左心房扩大、左心室肥厚，或继发于高血压的舒张功能障碍），以及双心室充盈压升高。

妊娠

妊娠晚期也常出现呼吸困难、活动受限和外周水肿。在此情况下，利钠肽和超声心动图有助于排除心肌原因。须进行检查以排除围产期心肌病或潜在原有心肌病的显现。

肥胖和体质下降

肥胖和体能衰退常伴随呼吸困难、运动不耐受及外周水肿。在合并肥胖的情况下，确定呼吸困难的心肌原因可能具有挑战性，因为体格检查的特异性降低，且即使存在HFpEF，利钠肽也可能出现假性正常结果。有创运动血流动力学检查可能是判断是否存在HF的关键。

HF患者的诊疗是一个不断发展的研究领域和临床实践方向，人们对这一复杂综合征所特有的多样化表型及病因的更深入理解也在不断进步。第二版HF通用定义在第一版定义的基础工作上进一步完善，细化了HF分期定义，强调早期筛查与个体化风险降低的重要性，提出了HF病因的通用分类标准，同时也认可了病因存在的地域差异。

本次更新的一项重大进展是不再采用左心室射血分数临界值，转而倡导具有临床指导意义的分类方法，这种方法能更好地反映HF的临床表现谱，并实现更具个性化的诊疗。对HF病程轨迹（病情改善、缓解和恢复）的认识，凸显了该疾病的动态性，也强调了即便对于病情显著改善的患者，也需要持续监测并制定针对性治疗方案。

本文件还强调了社会决定因素和地域差异对HF风险、临床表现及结局的深远影响。解决这些差异对于实现公平医疗、改善全球健康结局至关重要。文件中纳入的关于HF病因的表格，为临床医生和研究人员提供了有价值的工具，有助于制定针对性的诊断和治疗策略。

最后，对HF类似症的识别以及将其与真正HF综合征区分开来的重要性，凸显了保持警惕并采用整体方法评估患者的必要性。随着我们对HF认知的不断深化，这一通用定义将成为一个动态框架，它会随着未来的发现与创新不断调整，始终以改善患者的治疗效果和预后为目标。