健心知著
2026.07.01
第543期
PPG 联合 FFR 预测功能学显著病变中的冠脉易损斑块：从“是否缺血”到“是否值得介入”的再分层
刘健、赵妍、彭欣
北京大学人民医院
健心荐语
冠脉易损斑块是急性冠脉事件发生的核心病理基础，血流储备分数（FFR）则是当前指导冠心病血运重建的功能学金标准。但在真实临床中，FFR 阳性的功能显著性病变异质性极强，仅依靠 FFR 数值既无法精准识别伴随高危易损斑块的病变，也难以区分哪些患者能从 PCI 中真正获益，大量低危弥漫性病变仍可能接受了不必要的有创干预。本研究基于多中心前瞻性队列，以 OCT 为金标准定义易损斑块，系统评估 25 项临床、造影、影像及生理指标的预测价值，发现回拉压力梯度（PPG）与 FFR 联合可高效识别易损斑块，二者均阳性时易损斑块发生率高达 88.2%。该研究为 “血流动力学异常 — 斑块失稳 — 临床事件” 的病理链条补充了生理学证据，也为导管室内快速分层风险、优化 PCI 决策提供了无需额外影像的简便工具。
文章介绍
本研究由韩国首尔国立大学医院 Bon-Kwon Koo 团队牵头完成，发表于《JACC: Cardiovascular Imaging》（2025 年 2 月），是 P3（Precise Percutaneous Coronary Intervention Plan）研究的事后分析。研究横跨 5 个国家，纳入经有创冠脉造影证实、且 FFR≤0.80 的稳定性冠心病患者，最终 95 例同时具备完整 FFR 回拉数据、冠脉 CTA 定量斑块分析及 OCT 影像资料的受试者进入最终分析。研究者以 OCT 判定的易损斑块（斑块破裂或薄纤维帽粥样斑块）为核心终点，从临床特征、造影表现、生理指标与 CTA 斑块参数中筛选独立预测因子，探索生理学指标对斑块易损性的分层价值。
研究方法
研究设计与人群：本研究为多中心、前瞻性队列的事后分析，数据来源于P3 研究（NCT03782688）。入选标准为确诊稳定性冠心病、有创 FFR≤0.80、可完成全部检查流程并签署知情同意的患者。若同一患者存在多处病变，选取 FFR 最低的病变作为代表病变。所有影像与生理数据均由独立核心实验室进行盲法分析，以减少判读偏倚。
生理学评估：按标准流程行冠脉压力测定，静息状态下记录主动脉近端压力（Pa）与冠脉远端压力（Pd）；经静脉输注腺苷诱导最大充血后计算 FFR（Pd/Pa）。采用电动回撤装置以 1 mm/s 的速度匀速回撤压力导丝，同步记录压力曲线得到 FFR 回拉轨迹，计算回拉压力梯度（PPG）。PPG 整合了 20% 回拉长度内的最大压力阶差与功能性病变长度两个参数，数值接近 0 提示功能性弥漫病变，接近 1 提示功能性局灶病变。
OCT 影像评估：采用光学相干断层扫描成像导管获取目标血管75 mm 节段影像，通过自动算法识别最小管腔面积（MLA）。脂质丰富斑块定义为边界弥散的低信号区域，角度≥90° 且纵向长度＞1 mm；纤维帽为覆盖脂质斑块的高信号均质层，测量最薄处厚度；薄纤维帽粥样斑块（TCFA）定义为脂质斑块表面纤维帽厚度＜65 μm；斑块破裂定义为内膜撕裂、连续性中断或纤维帽夹层。易损斑块定义为存在斑块破裂和 / 或 TCFA。
冠脉CTA 定量斑块分析：遵循心血管CT 学会指南采集冠脉 CTA 影像，使用经验证的定量分析软件评估斑块总容积、各成分容积（致密钙化、纤维组织、纤维脂肪、坏死核心），以及 MLA 处的斑块负荷、粥样斑块体积百分比、重构指数等解剖学参数。
统计方法：连续变量根据分布采用均数± 标准差或中位数（四分位数）表示，组间比较采用 t 检验或 Mann–Whitney U 检验；分类变量以频数与百分比表示，采用卡方检验或 Fisher 精确检验。通过单因素与多因素 Logistic 回归筛选易损斑块的预测因子，对高度相关变量（r＞0.6）分别纳入不同模型以避免共线性干扰。采用卡方趋势检验分析易损斑块发生率的梯度变化。针对左前降支（LAD）病变及扩大的易损斑块定义进行敏感性分析，验证结果稳健性。
研究结果
研究最终纳入 95 例稳定冠心病患者/病变。患者平均年龄为 64.3±9.3 岁，男性占 80.0%；糖尿病、高血压和血脂异常比例分别为 24.2%、57.9% 和 78.9%。总体直径狭窄率（目测）为 77.8%±14.6%，FFR 中位数为 0.70（0.58–0.77），PPG 为 0.65±0.13。OCT 评估显示，53 个病变（55.8%）存在易损斑块。与非易损斑块相比，易损斑块病变在临床危险因素上差异并不明显，但在病变和生理学特征上差异突出：易损斑块组目测直径狭窄率更高（85.0% vs. 70.0%，P<0.01），静息 Pd/Pa 更低（0.86 vs. 0.89，P<0.01），FFR 更低（0.63 vs. 0.75，P<0.01），PPG 更高（0.70±0.12 vs. 0.58±0.12，P<0.01）。冠脉 CTA 定量斑块体积、坏死核心体积、重构指数等多数指标在两组间差异不显著。
表1 按是否存在易损斑块分组的基线患者和病变特征
表1 按是否存在易损斑块分组的基线患者和病变特征单因素分析显示，PPG、FFR、静息 Pd/Pa、QCA 直径狭窄率、QCA 面积狭窄率以及 CTA 最小管腔面积处斑块负荷与易损斑块相关。进入多因素模型后，PPG 和 FFR 仍是易损斑块的显著预测因素：PPG 每升高 0.1，易损斑块发生比值比为 2.28（95% CI：1.53–3.39，P<0.01）；FFR 每升高 0.1，易损斑块发生比值比为 0.41（95% CI：0.25–0.65，P<0.01）。PPG 与 FFR 之间仅呈中等负相关（r=-0.382，P<0.001），提示两者提供的风险信息并不完全重叠。
表2 易损斑块预测因素的多变量 Logistic 回归分析
按四分位数进一步分析显示，易损斑块比例随 FFR 降低而显著增加：FFR >0.77、0.70–0.77、0.58–0.70 和 <0.58 组的易损斑块比例分别为 26.7%、34.4%、73.9% 和 84.0%（趋势 P<0.001）。同样，易损斑块比例随 PPG 升高而增加：PPG <0.52、0.52–0.65、0.65–0.75 和 >0.75 组分别为 29.2%、33.3%、78.3% 和 83.3%（趋势 P<0.001）。以中位数分层时，FFR≤0.70 病变的易损斑块比例高于 FFR>0.70 病变（79.2% vs. 31.9%，P<0.01）；PPG>0.65 病变也高于 PPG≤0.65 病变（82.6% vs. 30.6%，P<0.01）。
图1 易损斑块比例随 FFR 降低和 PPG 升高而增加
将 PPG>0.65 与 FFR≤0.70 联合后，二者在互相校正后仍与易损斑块显著相关：PPG>0.65 的调整 OR 为 6.75（95% CI：2.39–19.1，P<0.001），FFR≤0.70 的调整 OR 为 4.61（95% CI：1.66–12.8，P=0.003）。按两项指标组合分为 4 组后，易损斑块比例依次为：PPG≤0.65 且 FFR>0.70 组 20.0%，PPG≤0.65 且 FFR≤0.70 组 57.1%，PPG>0.65 且 FFR>0.70 组 66.7%，PPG>0.65 且 FFR≤0.70 组 88.2%（趋势 P<0.001）。联合模型较单独使用 PPG 或 FFR 具有更好的模型拟合度，PPG>0.65 联合 FFR≤0.70 的敏感度达到 0.87。
图2 按 PPG>0.65 与 FFR≤0.70 联合分层的易损斑块分布
为了排除血管部位对结果的影响，研究者在 73 个 LAD 病变中进行了敏感性分析。结果显示，PPG 和 FFR 仍是易损斑块的预测因素。互相校正后，PPG>0.65 的调整 OR 为 6.38（95% CI：1.86–21.8，P=0.003），FFR≤0.70 的调整 OR 为 4.39（95% CI：1.42–123.6，P=0.010）。在 LAD 病变中，易损斑块比例仍随 PPG>0.65 与 FFR≤0.70 组合逐步升高，最高组达到 83.3%。此外，将 OCT 脂质丰富斑块也纳入易损斑块定义后的敏感性分析中，总体结果仍保持一致。
表3 LAD 病变中易损斑块预测因素的多变量分析
图3 LAD 病变中按 PPG 与 FFR 联合分层的易损斑块比例
结 论
在 FFR≤0.80 的功能显著性冠脉病变中，高 PPG 与低 FFR 与 OCT 定义的易损斑块独立相关。PPG 与 FFR 联合可有效分层易损斑块风险，二者均阳性时易损斑块发生率接近 90%。该结果提示，仅通过常规生理学评估指标即可对功能阳性病变进行进一步的斑块风险分层，无需额外的有创影像或斑块特征检测，有助于筛选 PCI 获益更大的局灶性高危病变，减少弥漫性病变的不必要血运重建，优化导管室决策效率。
讨论
本研究的核心价值在于：
① 拓展了功能学评估的临床边界：从 “判断缺血” 到 “预测斑块易损性”。传统 FFR 的核心价值是判定病变是否导致心肌缺血、指导血运重建指征，但无法区分缺血病变内部的斑块风险差异。本研究证实，生理学指标不仅反映缺血严重程度，还能间接提示斑块的稳定性，使 “功能严重度 - 病变分布模式 - 斑块失稳风险” 形成完整的临床逻辑链，为 FFR 指导的治疗策略补充了斑块层面的风险维度。
② 实现了 “零额外成本” 的易损斑块快速筛查。OCT 是易损斑块检测的金标准，但操作有创、成本较高且技术门槛高；冠脉 CTA 的高危斑块特征在重度缺血病变中区分度显著下降。本研究发现，仅通过 FFR 回拉常规获得的 PPG 与基础 FFR 数值联合，即可达到 87% 的诊断敏感性，为导管室内快速、低成本地分层斑块风险提供了实用工具，尤其适合无法常规开展 OCT 的中心。
③ 为 PCI 精准决策提供了可操作的生理学依据。PPG 本质上反映了病变的空间分布模式：高 PPG 对应局灶性压力阶差，病变集中、PCI 术后改善显著；低 PPG 对应弥漫性病变，血运重建获益有限且并发症风险更高。本研究中 PPG＞0.65 且 FFR≤0.70 的病变易损斑块占比高达 88.2%，是 PCI 的理想靶病变；而 PPG≤0.65 且 FFR＞0.70 的病变易损斑块仅 20%，更适合强化药物治疗与危险因素控制。这一发现为功能阳性病变的个体化治疗提供了清晰的分层标准。
④ 从临床层面验证了血流动力学与斑块失稳的机制关联。局灶性重度狭窄伴随的高剪切应力与血流扰动，是纤维帽变薄、斑块破裂的重要病理驱动力。本研究中高 PPG（局灶病变）与极低 FFR（重度缺血）共同对应最高的易损斑块发生率，从临床角度印证了 “血流力学异常 — 基质降解 — 斑块失稳” 的病理生理链条，为后续机制研究提供了扎实的临床证据。
局限性：本研究为前瞻性队列的事后分析，样本量偏小，结论仍需大样本多中心研究进一步验证；仅纳入稳定性冠心病患者，结果不能直接推广至急性冠脉综合征人群；易损斑块仅通过 OCT 单一模态定义，未结合 IVUS、近红外光谱等其他影像技术，可能存在一定判定偏差；研究未纳入远期临床硬终点随访，无法证实 PPG/FFR 联合分层对心血管事件的预测价值。此外，研究人群均为 FFR≤0.80 的重度功能异常病变，结论不适用于轻度狭窄或亚临床人群；也未纳入 iFR 等非充血压力比指标，其分层价值有待后续探索。