火速转诊

一名62岁男性从转诊中心转至罗马A.O.San Camillo–Forlanini医院，诊断为非ST段抬高心肌梗死，已发生心脏骤停复苏后并出现肺水肿。

患者就诊前2天有间断胸痛。

其既往无心血管事件；心血管危险因素包括高血压和血脂异常。

患者到达时已气管插管，查体见颈静脉怒张及双肺吸气性湿罗音。心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，无明显奔马律，无外周水肿。

在转诊医院因心脏骤停仅完成不完整的床旁超声检查。

冠脉干预

立即进行冠状动脉造影，见前降支近端、右冠状动脉和回旋支（包括钝缘支）均存在病变。未能明确罪犯病变，故根据ESC急性冠脉综合征管理指南（IIa类推荐）行完全血运重建，成功植入药物洗脱支架（图1）。

图1：基线和PCI后冠状动脉造影

A：左冠脉造影。B：右冠脉造影。C：左冠脉PCI后。D：右冠脉PCI后。

尽管已行气管插管并给予强化药物治疗，患者肺水肿仍难以控制。

在导管室行床旁超声心动图检查，结果显示严重二尖瓣反流，随即植入了IABP（图2）。

图2：主动脉内球囊反搏泵植入

机械并发症

患者转入重症监护室后，经食管超声心动图（TEE）检查证实存在重度二尖瓣反流，主要原因是二尖瓣前叶（AML）A2-A3瓣叶连枷样脱垂，脱垂瓣叶上附着有一赘生物，对应后内侧乳头肌（PM）头端近乎完全断裂。此外，下后间隔中基底段室壁缺血性重构导致二尖瓣后叶牵拉，进一步加重了二尖瓣反流（图3、图4）。

图3：TEE经胃切面

图4：TEE双交界切面

尽管解剖结构复杂，但经详细超声心动图评估，证实TEER具有可行性。二尖瓣前后叶组织均具备足够的长度和对合储备，可实现稳定的夹持；尽管二尖瓣后叶因缺血发生牵拉，但其活动度和厚度仍满足有效夹合的要求。后内侧乳头肌还可见一小部分保留的副头，维持着部分腱索支撑，确保了器械植入后瓣叶的稳定性。最终，反流束定位清晰，可经房间隔路径顺利操作。

全面评估

心脏团队立即对该患者进行了评估，认为其手术风险极高（STS评分34.1%）。鉴于TEE显示TEER可行（尽管解剖结构存在挑战），计划行紧急TEER修复，这符合当时未发布但即将更新的ESC指南。患者仍存在顽固性肺水肿，出现进行性低氧血症，需提高吸氧浓度（100% FiO₂）才能维持血氧饱和度92%~93%，这与急性心源性肺水肿的表现相符。

临床情况属于SCAI C期进展性心源性休克，此前应用去甲肾上腺素（0.2μg/kg/min）支持治疗；IABP植入后停用去甲肾上腺素，改用多巴酚丁胺（5μg/kg/min）。

紧急TEER

在TEE引导下进行紧急TEER（MitraClipTM G4）。第一枚夹子（XTW）放置于A2M-P2M瓣叶水平，以处理之前的宽大反流束。释放后，二尖瓣反流仍超过中重度，来自瓣膜前内侧部分。因此，在第一枚夹子的内侧、交界旁A3-P3瓣叶水平植入了第二枚夹子（NTW），形成单孔开口，平均跨瓣压差为3mmHg。最终结果显示两枚夹子之间为轻度/轻中度二尖瓣反流，。

手术结束时拔除IABP。

临床结局

数小时后停用正性肌力药，约入院24小时后拔除气管插管。

住院期间启用血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂、他汀类药物以及双联抗血小板治疗。

出院前超声心动图显示左室射血分数轻度降低，二尖瓣反流为轻至中度。

7天后患者出院。3个月临床随访无事件，继续相同药物治疗，计划6个月后下次随访。

梗死后乳头肌断裂通常发生在心肌梗死后5天内，若不紧急手术，第一周死亡率可达80%。尽管手术是标准治疗，但超过半数患者因手术禁忌而无法实施，而接受手术的患者死亡率仍高达40%。

后内侧乳头肌较前外侧乳头肌更常受累，因其血供来自右冠状动脉，而前外侧乳头肌血供来自前降支的对角支和回旋支。这种双重血供解释为何前外侧乳头肌仅在大面积前壁梗死时受累，破裂发生率较低。

已有数例TEER治疗乳头肌断裂的报告，获得了良好血流动力学和临床结果。要达到良好效果，需仔细评估瓣膜形态是否适合缘对缘修复，并需心瓣膜团队快速到位。

本病例是完全经皮处理冠脉和结构性心脏病急诊情况，本文想强调二尖瓣修复的时机，因为快速修复可能带来更快的血流动力学恢复，避免心源性休克持续数小时或数天引起的并发症，如肾功能不全、多器官衰竭或感染。

本病例中，尽管患者已接受气管插管和强化药物治疗，仍出现了难以控制的肺水肿，并逐渐发展为心源性休克。经及时二尖瓣修复，手术结束时即拔除IABP，数小时后拔管，无需正性肌力药物。

乳头肌断裂是罕见但危及生命的心梗并发症。TEER在高外科手术风险患者（尤其是心源性休克状态下）可能是安全的选择。快速经皮修复可能避免心源性休克延长带来的并发症，对预后产生积极影响。