2026年3月，《新英格兰医学杂志》（NEJM）在线发表了CHAMPION-AF研究，并在同年的ACC2026年会上公布结果。该研究首次将“适合口服抗凝药”的房颤患者纳入分析，头对头比较左心耳封堵（LAAC）与新型口服抗凝药（NOAC）的疗效与安全性，共随机入组3000例患者，成为目前全球规模最大的相关随机对照研究（RCT）。这项研究究竟意味着什么？临床医生又该如何把它落到实践？围绕这些问题，烟台毓璜顶医院初红霞教授对话蒋晨阳、付华、薛玉梅三位专家，作出深入解读。
01
最大规模的头对头RCT——回答 “患者是否获益”问题
长期以来，国际指南对左心耳封堵的推荐证据，主要来自PROTECT-AF与PREVAIL两项RCT。但诚如蒋晨阳教授所指出的，这两项研究的对照组均为华法林，而如今华法林在抗凝治疗中已基本退居二线，临床更多使用新型口服抗凝药物（NOAC）——左心耳封堵器械与NOAC的头对头比较，“更能反映当下的临床实际”。CHAMPION-AF随机入组3000例患者、141个中心，覆盖全球16个国家，在样本量与地域广度上都填补了既往证据的空白，是迄今左心耳封堵对比NOAC样本量最大的RCT。
研究在三年随访中各项预设终点全部达成。主要有效性终点（心血管死亡、不明原因死亡、卒中及系统性栓塞的复合事件）用以检验非劣，主要安全性终点（三年非手术相关的ISTH大出血与临床相关非大出血）用以检验优效，而临床净获益则把两者合在一起衡量。结果是：有效性达到非劣，安全性达到优效，临床净获益同时满足非劣与优效。蒋晨阳教授强调，这一终点设计的价值在于它回答的是“更实际的问题”——不是单看获益，也不是单看风险，而是“总体而言，左心耳封堵对患者是否更好”。“对患者来说，无论出血还是卒中都是大问题”，蒋晨阳教授说，三个终点的设计全面证明了左心耳封堵在有效性、安全性和净获益方面的价值。
对于CHAMPION-AF试验，付华教授则从另一个角度分析。
他认为，“CHAMPION-AF是一项非常重要的研究，其重要贡献在于第一次把左心耳封堵术后患者的出血事件，与持续三年服用NOAC的患者进行了直接的头对头对比”。在他看来，这种设计的价值不仅在于“比了什么”，更在于“怎么比”——尤其体现在对出血终点的界定方式上。付华教授特别强调了出血定义的严格性。这项研究并没有把任何一次轻微渗血都计入终点，而是限定为“临床相关、需要就诊处理或需要调整、更换抗凝药物”的出血事件。“门槛设得越高，被记录下来的出血就越贴近临床真正在意的那一部分。”他指出，正是这种严格定义，让所观察到的出血下降更具分量，也更能反映长期抗凝治疗给患者带来的真实负担，而非夸大那些可被忽略的细小出血。在此基础上，结果显示出血事件下降显著：仅就非手术相关出血而言，LAAC 组相对降低 45%。付华教授认为，这一降幅本身已足以说明问题——它对应的正是按上述严格标准记录、临床上最受关注的那部分出血事件。
02
真实世界的停药、衰弱，与统计学上“看不到优效”
如果卒中预防上左心耳封堵只是“非劣”于吃药，临床还有必要继续开展吗？薛玉梅教授把问题拉回真实世界。
她指出，抗凝药在真实世界中的停药率其实非常高，“像ROCKET-AF这类研究，累积停药率可高达三成以上；一旦停药，患者就暴露在卒中风险之中”。而左心耳封堵作为一次性介入治疗，“只要平稳度过围手术期和早期抗凝阶段，后续在出血与血栓风险方面的预后都不再受影响”。
她特别提到一个临床上反复出现的两难：随着年龄增长、身体衰弱、多重用药，抗凝药往往最先被“让位”，此时血栓风险随之暴露；可真正衰弱时，患者又不再适合接受介入治疗。“在相对早一些的时间窗去做左心耳封堵，可能让患者获得更好的远期获益。”针对手术风险这一普遍顾虑，薛玉梅教授结合自身经验认为，使用目前较优化的器械WATCHMAN FLX后，手术并发症风险“可降到1%以下”，术后残余分流也很低，较早年器械有明显改善。这一经验也与CHAMPION-AF的器械表现相互印证——研究中手术成功率约99%，有效封堵（残余分流≤3 mm）达98.6%；在1408名LAAC组患者中，需要干预的心包积液仅0.6%，0%死亡，0%器械栓塞发生率。
付华教授从机制层面解释了“为何见不到优效”。
他指出，左心耳封堵十多年来针对盘式、塞式等不同器械做了各种试验，结果都是非劣效，“因为缺血性卒中是小概率事件，需要巨大的病人年（事件累积量）才能在卒中预防上检验出统计学优效（superiority）”。三年的病人年还不够长，“现阶段见不到优效，也不必失望”，若延长至5年乃至10年随访，是否会出现放大后的阳性结果，值得期待。事实上，CHAMPION-AF已预设了5年的缺血性卒中/系统性栓塞终点，更长期的随访数据将是回答这一问题的关键。更现实的是出血的累积效应——他打了个比方：一位60岁开始服药、活到80岁的患者要服药20年，这20年累积的出血风险，再叠加记忆障碍、用药遗忘、跌倒风险增加等因素，临床必须高度重视。基于出血事件的明显下降，加之术者技术成熟、围手术期安全性提升、年轻术者学习曲线缩短，付华教授认为，应当在共识、指南中提高对左心耳封堵的推荐力度；同时他也强调，这仍有待更大样本量、更长病人年的随访数据，未来指南共识的推荐力度能否随之提升，值得期待。
03
出血减少45%意味着什么？从 “累积风险”和“中国患者”视角分析
第三个引起大家关注的结果为：45%的出血风险降低，对患者究竟意味着什么？
蒋晨阳教授首先界定这一数字的具体定义，即45%的优效对应的是“非手术相关大出血”加“临床相关非大出血”，不包括手术相关出血；若把手术相关出血一并纳入这一复合终点，两组相对风险降幅约为34%（左心耳封堵12.8% vs 药物19.0%）；而按ISTH定义且纳入手术相关出血的“大出血”单一终点（5.9% vs 6.4%），仅达非劣、并非优效——“这一点要特别强调”。
但蒋晨阳教授随即指出，真正构成患者长期负担的，恰恰是非手术相关出血。“医生，我吃药后晚上醒来嘴里一口血怎么办？”——门诊上患者的这句话，正是抗凝出血长期心理负担的写照。鼻出血、牙龈出血、皮肤青紫、尿血、消化道出血……“这些虽不致命，却严重影响服药依从性和生活质量，让患者困惑、焦虑，进而自行停药”。对房颤这一终身性疾病，“我们用抗凝药硬生生地让血液不易凝固，确实会增加出血风险，如今有了左心耳封堵这样的证据，对患者是非常好的选择”。
薛玉梅教授则使用数据进一步明确“累积风险”的概念。CHAMPION-AF中，左心耳封堵组三年累积出血率为12.8%，药物组为19.0%；而该研究入组患者的HAS-BLED评分相对偏低，“在出血风险相对较低的患者中尚有这么高的出血率，出血风险更高的患者每年的风险会远高于此”。她进一步援引ROCKET-AF研究的数据——入组为卒中高危人群、平均CHADS₂评分约3.5，其抗凝组大出血与临床相关非大出血合计的年发生率接近15%；并据临床经验推断，三年累积出血率超过30%甚至更高也很有可能（按薛玉梅教授说明，这是经验性估计而非研究直接数据）。“临床上常见患者吃药两三年都挺好，到第四、第五年却发生出血；等到年龄大了、肌酐清除率降到30以下，药也用不了，却又不适合再做介入治疗了。”
她还特别提醒人种差异这一被低估的因素：亚洲人在华法林时代就更易出现INR不稳定，“必须正视亚洲人的出血风险高于白种人”。薛玉梅教授援引一项JACC研究称，在华法林治疗人群中，亚洲人较白种人的颅内出血风险约高出4倍（HR 4.06；该数值特指华法林相关颅内出血，因研究人群与出血类型而异）。“在中国这样一个卒中和出血负担都比较重的国家，有这样更好的技术来帮助患者规避远期累积风险，左心耳封堵是一个不错的选择。”
对卒中风险特别高的人群，薛玉梅教授也分享了自己接受度的变化与新的思路：小剂量抗凝联合左心耳封堵，既避免左心耳大血栓脱落导致的大面积脑栓塞，又控制出血，未尝不是一种选择。她也强调，这类联合方案目前仍属探讨性思路、有待更多数据支持，不同人群应有不同的理解。
04
结语
最后初红霞教授总结道： CHAMPION‑AF 是现阶段样本量最大的左心耳封堵（LAAC）与新型口服抗凝药（NOAC）头对头随机对照试验。研究结果显示，LAAC 在卒中预防有效性非劣于 NOAC治疗 ；与此同时，其出血事件显著更低，临床净获益实现优效。
这一结论在真实临床场景下更具指导价值：抗凝药物高停药率、老年患者基础病多、长期抗凝带来的累积出血风险高等临床痛点，我国及亚洲人群本身出血风险更高使得左心耳封堵这一治疗策略的优势便尤为凸显。
那些“不危及生命”的小出血，会引起焦虑、导致停药，使患者暴露在卒中风险之下——对患者的危害并不小。如何把CHAMPION-AF的结论，转化为每一位房颤患者更合适的卒中预防决策，正是临床医生需要持续作答的课题。
参考文献：
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