在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）领域，器械的脱载或嵌顿是每位介入医师必须警惕的严重并发症。尽管其发生率不足1%，但一旦发生，往往会导致灾难性后果。此类严重并发症考验着术者的心理素质与技术储备，熟悉并掌握各种器械取出方法是应对此类困境的关键。
发表于《International Journal of Angiology》的印度病例报告“A Rare Case of Thrombus Aspiration Device Stuck in the Stent”，展示了一个极其罕见的场景：血栓抽吸导管在回撤时，其头端发生弯折并卡在已释放的支架内，最终导致支架变形，迫使手术团队进行紧急外科手术取出。这篇报告详细描述了事件经过、失败的介入取出尝试以及最终外科的成功处理路径，对于各位同道具有重要的警示意义。
病例简介
一、初始评估
患者为74岁男性，有高血压病史、吸烟史。3年前因冠状动脉疾病曾在其他医院接受过介入治疗，在前降支（LAD）和右冠状动脉（RCA）远端植入了裸金属支架。
本次患者因急性心绞痛至周边医院就诊，诊断为急性下壁ST段抬高型心肌梗死，并接受了链激酶溶栓治疗。因梗死后仍存在心绞痛，被转诊至我院。
入院心电图提示下壁导联出现病理性Q波。超声心动图示射血分数（LVEF）为45%，轻度二尖瓣反流，下壁运动减弱。
冠脉造影结果：原LAD支架通畅。RCA远端支架内出现70%-80%的再狭窄（ISR）。RCA中段可见一个80%-90%的血栓性病变。
二、介入策略
第一次处理：
术者尝试对RCA中段病变进行球囊扩张，但因观察到巨大的血栓负荷（图1A），决定暂不放置支架。随后，患者接受了24小时的糖蛋白IIb/IIIa抑制剂静脉输注治疗。
第二次处理：
经右侧股动脉，使用6F JR指引导管，送入Sion Blue导丝通过病变。
使用2.5mm球囊扩张后，在RCA远端支架内ISR处植入了3.0×20mm的药物洗脱支架（DES）（图1B）。
再使用3mm球囊预扩张后，在RCA中段病变处植入了3.5×28mm的DES（图1C）。
支架释放后，造影显示血流仅达到TIMI 1级，且可见血栓影。同时，患者出现下壁导联ST段抬高和心动过缓。
图1.手术过程
(A)血管造影图显示：RCA远端支架内70%-80%再狭窄（ISR），以及RCA中段80%-90%的血栓性病变。(B)RCA远端支架释放后的影像。(C)RCA中段支架释放后的影像。(D)抽吸导管被卡在支架内（箭头所示）。(E)在试图回撤血栓抽吸导管时，导致支架变形（箭头所示）。图中亦可看到第二导丝和球囊。(F)通过第二根指引导管配合延长导管，球囊仍然无法通过变形的支架区域。
三、致命的并发症
由于处理患者RCA病变后发生无复流，术中紧急植入临时起搏器，并计划进行血栓抽吸。
因经济原因，术者选择了一个经过环氧乙烷灭菌后、被重复使用过的血栓抽吸导管。
在抽吸导管进行回撤操作时，抽吸导管头端发生了弯折，该导管卡在了RCA远端的支架梁上（见图1D及图2）。
图2.展示了抽吸导管结构及嵌顿机制
(A)正常抽吸导管头端的照片。(B,C)分别是正常（B）和发生弯折的（C）抽吸导管头端的图像。(D–G)系列图像展示了弯折的抽吸导管头端如何卡在支架网梁上，并在回撤时导致支架塌陷变形。
四、介入尝试与外科手术
术者通过左侧股动脉，送入第二根JR指引导管。经第二根导丝，在Guideliner延长导管支撑下，送入一个2mm球囊，试图将卡住的抽吸导管从支架上挤下来，但未能成功。
在反复尝试后，术者不得不进行轻柔的牵拉，结果导致支架被抽吸导管头端带得一起塌陷，并卡在RCA的中段（图1E，F）。
鉴于无法通过介入手段取出，患者被紧急送往外科手术室，进行冠状动脉旁路移植术（CABG）。
外科手术时，抽吸导管仍留在RCA内。术中，外科医生将塌陷的支架和卡住的抽吸导管一并取出，并用大隐静脉桥连接至后侧支。术后患者恢复顺利。
术后6个月复查造影显示RCA原有支架通畅，但远端支架仍存在再狭窄；桥血管通畅（图3）。
患者随访2年，状况良好。
图3. 术后6个月随访造影
(A)RCA中段支架通畅，RCA远端支架仍可见再狭窄（ISR）。(B)显示连接至后侧支的大隐静脉桥通畅。
讨论
PCI术中机械并发症的发生率为1%-3%。一项由Hartzler等人的研究在6年中对5400例手术进行分析，器械相关的发生率为0.2%，导丝是最常见的残留器械。Iturbe等人的研究中，器械脱载率（0.38%），器械嵌顿率（0.17%）。
本病例的独特之处在于抽吸导管被卡在已释放的支架内。这与以往报告的抽吸导管轴心断裂、头端断裂等情况不同。以往报告中，大多数通过经皮技术可以取出，而器械嵌顿往往更需要外科手术。
心血管介入器械的再消毒与重复使用在西方国家不常见，但在发展中国家，由于成本控制和资源有限，这种做法仍然存在。重复使用的前提是保证器械的机械完整性以及充分的清洗和灭菌。本病例中，因重复使用的抽吸导管头端金属疲劳或微小损伤导致其在回撤中弯折。
处理器械脱载或嵌顿的方法包括经皮捕捞技术和外科手术。在某些选择病例中，聪明的无所作为，即将遗留器械留在体内，也是可选方案。
本例术者尝试了低压球囊扩张以将卡住的器械从支架梁上推下，但即使使用了第二根导丝、第二根指引导管和延长导引导管支撑，球囊也无法通过变形的器械区域，最终介入补救失败。
结论
冠脉器械的嵌顿是导管室中的噩梦。心脏介入医师应当熟悉各种器械取出技术，并在必要时果断选择外科手术取出，以避免灾难性后果。
心经验，有心得
文中明确提到，这位印度医生由于经济限制，使用了重复灭菌的抽吸导管。在更高的医疗资源效率与绝对的安全性之间，如何抉择？
答案是灾难性的。
虽然我们不能武断地将并发症完全归咎于复用，但机械完整性的下降无疑是致命风险。
这提醒我们，在追求病有所医的同时，必须清醒地认识到每一次节省背后潜在的巨大代价。对于高难度的复杂手术，尤其是涉及血栓抽吸这种需要高度操控性的操作，应极力避免使用可能存在风险的复用器械。
在支架已经释放后，支架网成为了一层新的障碍。抽吸导管在通过支架区域时，其头端与支架的相互作用是未知的。本病例的弯折发生在回撤时，这提示我们，在支架内进行操作，回撤动作必须极度轻柔，并时刻通过透视确认头端形态。一旦遇到阻力，切忌暴力回撤，应优先考虑进行球囊穿过后低压力扩张来推开或捋顺卡住的器械，但失败后应尽早转向外科。
当器械卡死，且导致支架一起变形时，任何经皮介入手段都很难对抗金属结构的物理性锁定。此文用惨痛教训告诉介入医生：当球囊和导丝都无法解决问题时，等待我们的可能只有开胸，尤其是支架已经被拧麻花了之后。
介入医学的魅力与风险同在。在每一次看似完美的手术背后，都会有一扇通往陷阱的门，而钥匙，往往就是我们的那份敬畏与谨慎——对器械的敬畏，对每一步操作的谨慎。