CTO case Discussion

病例分享专家：谷国强　河北医科大学第二医院

“我将怎么做”：曹宇　中南大学湘雅三医院

术后提要

　　该患者为60岁老年男性，四年前发现前降支CTO病变，在其他医院尝试治疗失败，既往在右冠状动脉和回旋支均植入过支架。该患者前降支CTO病变的处理困难之处在于：1.病变入口不清晰，即近端纤维帽不清楚；2.病变相对较长，约30毫米；3.对病变处透视可见闭塞端有比较明显的钙化。从解剖结构分析，该患者GCQ评分≥3分，因此这是一个很难处理的病变。经过多体位透视后发现病变处存在一个很小的通道可以通过， IVUS也证实此处就是近端纤维帽。该患者远端血管的条件尚可。此外该患者还存在一个有利因素——右冠状动脉虽然有病变，但仍存在可以做逆向的侧支循环。因此在有逆向技术做保证的前提下，该患者手术成功率较高。

　　手术开始时，先使用比较柔软的导丝尝试前向技术——用Fielder XT导丝前进至第一对角支处无法继续前行，此时考虑使用双腔微导管技术。双腔微导管进入时使用Gaia导丝作为指引。但操作过程中Gaia导丝进入假腔行走在内膜下。该患者纤维帽远端存在一个较大分支，对心肌具有重要作用，应当予以保留。如果此时强行通过假腔虽然导丝有可能进一步进入远端真腔，但在这个过程中可能会造成该分支丢失，因此考虑采取逆向技术。鉴于该患者有可利用的侧支循环，因此逆向导丝顺利到达远端。逆向导丝到达远端后从对角支到前降支处使用球囊扩张，然后在逆向通路中使用相对较硬的Gaia 2导丝在病变处进行穿刺。但是当我们想把这个逆向导丝调转方向时发现前降支近端已有夹层存在，因此难以通过。这种情况有以下两种解决方案：第一，使用Guidezilla导管正向进入与逆向导丝相遇；另一个非常规方法为以逆向导丝为标记，使用双腔微导管带领导丝通过穿刺部位进而尝试到达远端真腔。该患者我们采取第二种方法，很幸运地成功了。

　　因此这个病例不是一个经典的逆向CART病例，但是也用到了逆向CART的技术，相当于是结合了导丝对吻技术和逆向CART技术的hybrid病例。因此在临床中我们不能按照一个程式一直进行下去，随机应变极为重要，从而使手术的效率提高，简化整个手术过程，缩短手术时间，减少病人的风险。每个人对CTO病变的理解也是不一样的，因此对于病变的处理可能每个人各有各的闪光之处。通过相互之间的学习及探讨，才能提高对病变的理解和手术技巧。