特邀作者：北京安贞医院 刘巍 高雅楠
实际操作每年在欧洲和美国进行的冠脉CT检查超过7000万例，冠脉造影超过700万次，由于两者都需要注射造影剂，因此带来的造影剂肾病也是大家非常关注的问题。但是直到今天还没有一个研究对比两种方法。经静脉（IV）或冠脉内（IC）给药后，何者更容易发生肾损伤？ 上周在美国新奥尔良的美国肾脏病周上，德国医生杜威博士的报告中指出： 冠脉CT及冠脉造影两种方法的随机对照比较表明：对于疑似冠状动脉疾病的患者行血管造影检查：造影剂静脉内给药（CTA）比动脉内给药（冠脉造影）更安全和快速。 研究简介： 在研究中，杜威博士和他的同事们在340名怀疑冠状动脉疾病，打算接受心导管术的非典型的胸痛患者中，将168名随机分配到注射静脉造影剂的冠脉CTA组，172名患者被随机分配到动脉内使用相同的造影剂心脏导管术组。 在基线时，在冠脉CTA组和冠脉造影组中肾小球滤过率（eGFR）均在正常范围内（84.3与87.1mL / min / 1.73m 2）。 急性肾损伤：研究者将急性肾损伤定义为在施用造影剂后18至24小时或46至50小时，血清肌酸酐增加至少0.5mg / dL或25％。 结果显示： 造影剂给药3天后，静脉途径的CT血管造影组急性肾损伤发生率显著低于动脉内途径的冠脉造影组（5.6％比13.2％; P = 0.022）。对于没有阻塞性冠状动脉疾病的患者，未进行任何血运重建术的亚组中，CT血管造影急性肾损伤发生率仍然低于冠脉造影组（4.3％比11.9％; P = 0.024）。 在平均随访1.9年时，先前发生过急性肾损伤的患者比未发生过肾损伤的患者，eGFR中度减少的发生更为常见。 ❖ 无创的冠脉CTA检查是双赢 德国柏林Charité放射学研究所的Marc Dewey医师表示： 这对于患者来说是一种“双赢”，因为冠状动脉CTA不仅是无创和快速的冠状动脉造影，而且对于肾脏似乎也更安全。 冠脉CTA的灵敏度为95％，“医生可以通过CT血管造影非侵入性地排除冠状动脉阻塞。且有几项研究表明，无创性CT血管造影术的并发症发生率低于动脉内途径。 与冠脉造影相比，CT血管造影的冠状动脉成像所需的时间要短，而且无需要进入导管室（10对比60分钟）。 ❖ 急性肾损伤主要原因为动静脉给药的区别，而不是造影剂的区别 Dewey博士指出：“我们使用同样的低渗非离子造影剂进行CT和冠状动脉内造影，因此冠状动脉内血管造影的较高急性肾功能损伤与造影剂无关。急性肾损伤可能至少部分是由导管引入冠状动脉造成的。由此产生的胆固醇栓子或者微粒可以进入肾动脉，诱导造影剂肾病，或者更准确地说是经导管操作诱导的肾病。 ❖ 介入治疗的重点是应该治疗急性冠心病 “介入医生应该将更多的工作重点放在导管室中治疗急性心肌梗死的患者的工作，而非症状不典型的稳定患者身上，因为对于这些患者来说，冠脉CTA是一个更好的选择，从长远来看对肾脏更好。 ❖ 冠脉CT后是否行冠脉造影也应该考虑在内： 该研究的一个局限性是没有报告进行下一级手术的情况， 即“如果在静脉造影血管造影上发现了病变，那么这个患者就必须得到冠状动脉造影。加利福尼亚州托兰斯港加州大学洛杉矶分校医学中心的会议联合主席Sharon Adler医师表示：“这部分数据有助于我们更好地理解调查结果在临床中的应用价值。如果有更多的研究来证实这些发现，指南或许改变。 当然，此研究只是作为口头发言，目前尚未发表，虽然是病例数不多的随机对照试验，但其临床意义还是值得我们深思。