健心知著
2026.06.24
第542期
RA vs IVL术后围术期心肌损伤的发生率和临床结局对比
刘健、叶桢、苏晓凤
北京大学人民医院
健心荐语
血管内碎石术(IVL)和旋磨术(RA)是冠状动脉严重钙化病变的斑块修复策略。冠状动脉严重钙化病变的经皮冠状动脉介入(PCI)治疗容易发生严重的围手术期心肌损伤(PMI)，且一旦发生，临床结局往往较差。关于IVL和RA的PMI发生率和临床结局的证据有限。
文章介绍
这是一项回顾性研究，旨在比较IVL和RA后PMI的发生率和临床结局。本文于2026年06月发表于《International Journal of Cardiology》杂志。
研究方法
本研究回顾分析了2019年11月至2024年6月期间因中度或重度钙化病变而接受PCI治疗的398名患者，422个病变(RA组332例；IVL组90例)。术后系统检测高敏肌钙蛋白(hs-cTn)。根据ARC-2标准，将显著的PMI值定义为PCI后hs-cTn≥70×参考上限。终点事件还包括靶病变失败(TLF)的两年发生率，其定义为心源性死亡、靶血管心肌梗死或临床驱动的靶病变血运重建的复合终点。
研究结果
在2019年11月至2024年6月期间，共有2680名患者的3943个病变接受了PCI。在938名患者中发现了1224个中度或重度钙化的病变。其中，404例稳定型或不稳定型心绞痛患者的428处病变接受了RA或IVL治疗。所有不稳定型心绞痛患者术前均未发现cTn升高。由于无术后hs-cTn监测(n=5)和PCI失败(n=1)排除6个病变后，共有398例患者的422个病变纳入最终分析。其中RA组332个病变，IVL组90个病变。
患者和病变基线特征如表1和表2。RA组比IVL组年龄大(75岁 vs 73岁，P=0.003)。LAD是两组中最常接受治疗的血管(RA组56% vs IVL组73%)，但总体血管分布不同(P=0.011)。支架内再狭窄在RA组更常见(14% vs 3%，P=0.007)。OCT在IVL组中使用频率更高(40% vs 67%，P<0.001)，而IVUS在RA组中使用频率更高(60% vs 33%，P<0.001)。药物洗脱支架置入率在IVL组更高(64% vs 94%，P<0.001)。TIMI3级血流几乎全部达标(99% vs 100%，P=0.46)。
表 1 患者基线特征
表 2 病变和手术基线特征
在未校正基线线特征时，IVL组术后hs-cTn峰值中位数显著低于RA组(27.6 vs 17.7，P=0.024)。然而，在校正基线特征后，该差异不再具有统计学意义(P=0.25)(图1A)。类似地，RA组和IVL组术后CK-MB峰值中位数相近[0.8 vs 0.9，P=0.29](图1B)。在倾向评分匹配后，RA组和IVL组患者术后hs-cTn水平差异无统计学意义(21.3× vs 17.7×URL，P=0.35)。两组之间CK-MB水平也相似(均为0.8×URL，P=0.70)。
图 1 RA组和IVL组的生物标记物比较
RA组的PMI发生率显著高于IVL组，但差异无统计学意义(25%vs 18%，P=0.15)。与操作相关的并发症发生率方面，IVL组显著低于RA组(21%vs 2%，P<0.001)，这主要是由于冠脉无血流发生率低于RA组 (18%vs 0%，P<0.001)。
RA组有202名患者(61%)、IVL组有61名患者(68%)完成了两年临床随访。两年的TLF发生率在RA组和IVL组之间相似(9%vs 11%；P=0.78；AHR：1.82；P=0.17)(图2A)。心源性死亡、靶血管心肌梗死和临床驱动的TLR在两组之间没有显著差异(图2B-D)。RA组的全因死亡率高于IVL组(9%vs 3%；P=0.07)，但无统计学意义。在调整了患者和病变基线特征后也是如此(调整后AHR1.96； P=0.29)(图2E)。
图 2 RA组和IVL组的临床结局比较
结 论
对于接受IVL或RA治疗的冠状动脉重度钙化病变，PCI后经常观察到显著的PMI，两年TLF率在两种方法之间没有显著差异。
讨论
本研究也存在一定的局限性。第一，研究的回顾性可能会在患者和介入治疗策略的选择中引入偏倚。第二，两组的两年随访数据都相对有限，这可能导致了随访偏倚。第三，尽管使用倾向性评分匹配进行调整，但未测量的混杂因素可能影响PCI术后生物标记物水平的比较。第四，本研究没有独立的核心实验室或评审委员会。第五，在IVL组几乎所有患者都接受了DES置入，而在RA组大约三分之一的病变接受了DCB治疗，这种差异可能影响研究结果。第六，本研究的一个潜在局限性是与病变器械可通过性相关的适应症偏倚。第七，由于回顾性设计，所需的完整心电图和临床症状数据不统一。第八，不同组之间的患者数量存在差异。