近日，邯郸市第一医院心外科郭海平教授团队攻坚克难，为一名瓣环偏小、瓣叶增厚伴轻度钙化的女性患者，顺利完成高难度经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。术中精准植入一枚 23mm Evolut PRO 瓣膜，一举攻克三大难题：瓣环偏小、左心室流出道狭小，左心室传导阻滞发生风险高，肥胖带来的血管通路建立困难，以及多种合并症综合管控压力。术后患者主动脉瓣狭窄完全解除，血流动力学指标显著改善，现已康复出院。
病史简介
72岁，女性， BMI31.6kg/m²。
主诉：间断心前区、咽喉部疼痛、牙痛伴胸闷、气短5年加重1月，三周前出现晕厥一次，伴咳嗽、咳痰、伴腹胀、伴下肢水肿。
既往史：糖尿病史40年，脑血管狭窄病史，“白内障”手术病史，10余年前“左足骨折”病史、“右膝关节外伤微创术”病史。
术前超声评估
主动脉瓣前向流速：4.59m/s，峰值压差：84mmHg，平均压差49mmHg，主动脉瓣口面积：0.55cm²。
超声提示：
主动脉瓣重度狭窄并轻—中度关闭不全；
左房增大；
二尖瓣后叶瓣根及瓣环钙化；
二、三尖瓣少量反流；
肺动脉瓣少量反流；
左室舒张功能减低、收缩功能正常；
右心功能正常。
主动脉瓣根部CT概览
三叶瓣，小瓣环，结构小，瓣叶增厚、轻度钙化。
瓣环：19.5mm
瓦式窦均径＞25mm
LVOT：19.7mm
窦管结合部：25.1mm
主动脉瓣根部
非横位心，三叶瓣，轻度钙化，主要分布在无冠侧瓣叶根部，小结构。
瓣根水平夹角：49°
升主动脉：29.9mm
瓣叶增厚，瓣根钙化
HU850：130mm³
环上分析
环上2mm:19.0
环上4mm:19.2
环上6mm:20.2
环上8mm:20.8
环上10mm:20.8
冠脉风险分析
左右冠开口高度可，冠脉开口水平未见瓣叶结构，冠脉遮挡风险低
左冠
右冠
主动脉弓分析
入路分析
循环风险分析
左室内径可，舒张期瓣叶关闭不全，见反流，循环崩溃风险低。
收缩期左室
舒张期左室
投照角度
右窦中心
Cusp Overlap
左冠切线
瓣膜选型
建议策略：
主入路：右侧股动脉，导引鞘：20Fr大鞘，瓣膜选型：Evolut PRO 23mm，球囊选型：18球囊预扩张，20球囊后扩张。
风险评估：
1. 患者体重大，PPM风险较高——优先选择环上瓣，保证更大的EOA；
2. 瓣根结构整体偏小，流出道收窄，传导阻滞风险高——标准深度植入瓣膜。
瓣根造影
瓣叶活动度差，伴中度反流
18mm球囊预扩张
无腰无漏，双侧冠脉显影良好
瓣膜植入
Hat Marker对齐猪尾导管底部造影
瓣膜释放
瓣膜打开2节造影
瓣膜释放
瓣膜打开3节，造影，初始定位环下3mm
瓣膜释放
起搏，瓣膜释放到工作位
瓣膜释放
完全释放，瓣膜腰部功能区没有完全展开
20mm球囊后扩张
20mm球囊后扩张，瓣架完全展开
术后造影
术后造影，瓣膜无移位，深度大弯侧环下3mm（标准深度），无PVL
术后床旁超声
主动脉瓣前向流速：1.61m/s，跨瓣压差约10mmHg。
超声提示：TAVI术中，生物瓣功能未见异常。
总结
1. 小瓣环，体重偏大的患者，术后残余压差高及PPM风险更高。Evolut真环上瓣设计，有效的EOA开口面积更大，血流动力学更好 ，PPM风险更低；
2. 小瓣环，瓣根结构整体偏小，更易发生冠脉阻挡、传导阻滞及瓣环撕裂，Evolut瓣架整体设计兼顾径向支撑力同时，瓣架底部采用镂空设计，进一步降低传导阻滞风险。
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