特邀作者：北京安贞医院   刘巍

　　在美国丹佛刚刚结束的2017 经导管心脏病介入会议（TCT）上， 可降解支架（BVS）仍旧是大家关注的热点。不但在TCT主会场公布了ABSORB的系列研究结果；分会场上，葛均波院士、徐波教授等公布的最新二代BVS的临床试验同样引人注目。正如2006年，Cypher 等药物涂层支架在欧洲心脏病学会议（ESC）上所遇到的波折和争议一样，Absorb支架的退市，并不代表第四代介入理念的终结，而恰恰意味着一个崭新时代的开始。 而Absorb及其他BVS 如果希望重返介入舞台，需要的正是认知自身的缺陷，继续改进工艺，当然还包括合理应用双联抗血小板药物（DAPT）。  

Late breaking trial ： Absorb的远期结果依旧令人失望

　　ABSORB II和III研究的长期随访结果证实，与传统金属药物洗脱支架相比，由雅培公司生产的生物可降解支架Absorb会显著增加血栓事件风险。

　　来自克利夫兰医学中心的Stephen Ellis博士在TCT主会场公布了ABSORB III试验的3年随访结果。他表示，Absorb BVS与靶病变治疗失败，和由心源性死亡、靶病变血运重建、靶血管心梗组成的复合终点存在强相关性。Ellis博士认为，BVS可以作为患者的选择之一，但绝不适合大规模推广使用。对于前降支弥漫性病变的患者可以考虑选用BVS，这样可以避免植入金属支架，患者也仍有搭桥手术的机会，但是这样的获益十分有限。ABSORB III试验的结果同时发表在《JACC》杂志上，其中Absorb的靶血管心梗率为8.6%，而Xience为5.9%；Absorb支架内血栓风险为2.6%，而Xience为0.7%。

　　在2017TCT第一报告会上，来自巴黎的Bernard Chevalier博士公布了ABSORB II的4年随访结果。该研究发现，4年间，Absorb由心源性死亡、靶病变血运重建、靶血管心梗组成的复合终点发生率要明显高于Xience（11.1% vs. 5.6%）。并且在4年之中，Absorb的支架内血栓的发生率为2.8%，而在Xience组支架内血栓发生率为0。进一步的分析显示，Absorb BVS在第3年和第4年间未发生支架内血栓，并且在心梗风险和死亡风险方面Absorb和Xience没有明显差异，但是Absorb的冠脉血运重建风险更高。

国产BVS 支架：短期随访效果尽管乐观，长期效果需要继续观察

　　在分会场中，葛均波院士联合国际著名心血管病专家主持了讨论。沈阳军区总医院韩雅玲院士团队的徐凯教授汇报了生物可吸收西罗莫司洗脱支架NeoVas Trial 1年的随访结果。阜外医院徐波教授汇报了第二代ＢＶＳ　Firesorb的有效性及安全性研究。Firesorb BVS以PLLA为骨架，其表面有白蛋白涂层，支架结构更薄。葛均波院士则汇报了XINSORB Trials 1年的随访结果。所有的国产BVS结果相似，在晚期管腔消失，及临床不良事件均不劣于ＤＥＳ的对照组。OＣＴ及ＩＶＵＳ的亚组分析也验证了BVS支架的有效性及安全性。尽管国产BVS短期的成绩可喜，但缺乏长期的证据，更为严格，长期随访的试验正在进行当中。

　　那么BVS在今后的发展过程中，还面临哪些方面的质疑呢？

▶1.PSP原则还是能改善预后　

　　在TCT的另一场会议上，Gregg Stone博士通过ABSORB IV研究的数据分析了支架植入技术对临床结果的影响。ABSORB IV研究纳入了2604名受试者，在植入BVS支架时严格遵守PSP原则，即积极的预处理、挑选直径合适的血管以及进行后扩张。

　　结果发现，30天内Absorb靶病变治疗失败的发生率仅为5%，Xience的发生率为3.7%，达到了非劣性研究的标准。Stone博士还汇集了ABSORB II、ABSORB Japan、ABSORB China、ABSORB III以及Absorb-Extend的研究数据，发现是否选择了直径合适的血管植入BVS，是患者1-3年靶病变治疗失败以及1年支架内血栓发现的独立预测因子。

　　类似的，预扩张是1-3年支架内血栓风险的独立预测因子，后扩张是1-3年内靶病变治疗失败的风险的预测因子。

　　Stone博士表示，Absorb对术者的技术、精力的投入要求更高，未来的新一代产品或许可以做得更轻薄，降低支架植入的难度。在ABSORB IV研究中，PSP原则同样改善了Xience支架植入患者的临床结局，说明提高介入医生的植入技术还能进一步增加药物洗脱支架的临床获益。

▶２.要充分认识血栓增加的确是BVS吸收过程中的内在缺陷所致

　　ABSORB III的报告者Ellis博士告诉我们，Absorb植入初期血栓风险较高的原因可能在于其整体框架比较厚重。而对于晚期的血栓事件，我们通过腔内影像OCT的结果可以看出随着时间的推移支架在不断的分解销蚀，如果支架在植入时未能很好的嵌入血管壁中，那么支架在逐渐降解失去完整性的时候将有可能部分落入管腔内并牵拉组织，从而生成内源性血栓。所以，BVS第一年的血栓事件大多发生在参考直径小于2.25mm的细小血管中，可能原因是支架的膨胀不良，然而在第2和第3年，在较大的血管中也发生了血栓事件，则考虑是由ＢＶＳ降解过程中的内在特点所致。

　　近期在JACC上刚刚发表一篇非常重要的文章，作者首次通过19个中心的36个病人，38处晚期支架内血栓的OCT表现，进而探讨了BVS发生血栓最重要的原因。文章中指出： 晚期BVS支架内血栓最常见的原因与DES不同，并非我们常说的支架膨胀不良或者贴壁不良，而是一个新的现象：可降解支架的不连续性（42.1%）。其他原因包括：贴壁不良（18.4%）、新生动脉硬化（18.4%）、支架回缩或扩张不全（10.5%）支架覆盖不全（5.3%）。而该研究同样显示，大多数VLScT患者发生不良事件时仅接受阿司匹林单抗治疗；只有1/4的病变按照指南的规范进行BVS植入治疗。

▶３.生物可降解支架，DAPT不应该用金属支架的尺子来衡量 

　　葛均波院士早在２年前根据Xinsorb试验进行的过程当中所遇到的现象，就在ESC会议上中提出，DAPT时间要延长到3年。这一观点目前已被证实，在今年ESC公布的指南当中，明确指出对于BVS，DAPT的时间要延长至１年以上（Cｌａｓｓ２ａ）。此次葛院士再次强调：目前BVS的研究和观察都是用金属支架的尺子（推荐DAPT12个月）来衡量，都用错了，根据BＶS降解周期，BVS应该延长抗血小板时间。至于DAPT应用的界限，尽管没有统一的意见，在动物实验中发现，降解周期是三年半左右。即使OCT下证实内膜完全覆盖，也不能停止DAPT，因为只要是还有炎症反应存在，就可能激活血小板，普通药物支架也是这样。为什么第一代药物支架遭到淘汰，重要的原因就是涂层的炎症反应而引起的晚期血栓。目前的聚乳酸涂层都有这一问题，所以我们在寻找新材料。　

　　针对BVS“消失”过程中带来的血栓风险，来自南方医药集团的Wayne Batchelor博士也推荐其进行长达30个月以上的双联抗血小板治疗，甚至长达5年，“就个人而言，根据已有的实验数据，我认为患者需要更长时间的保护。”

　　可以“消失”支架要更有竞争力，需要变得更Strong　

　　尽管近期关于Absorb的研究结果都比较消极，令人失望，但我们要意识到，BVS的获益并不体现在短期内，而是在3年以后，当支架完全降解，血管完全恢复正常，患者将不用再面临永久金属支架带来的不良事件的风险，“相信未来的可吸收支架一定可以在现实中展现出能够替代金属支架的优越性。”

　　然而以Absorb为代表的BVS还是有内在的缺陷，如支架壁过厚，支撑力过弱等等。所以要想真的有实质性的突破，还需要在材料上进一步突破，在工艺上的进一步改进。即使Absorb已经退市，关于该产品的各项研究也提供了我们一个机会去弄清楚为什么BVS会增加血栓风险，

　　我们此刻，不应该抛弃BVS的治疗理念， 但是“提示我们以后一定要在确保其安全可靠的条件下再推出新的产品”。