诊室外血压监测——包括24小时动态血压监测（ABPM）与家庭血压监测（HBPM）——是当前国内外高血压指南推荐的两种核心评估手段，可帮助识别白大衣高血压、隐匿性隐匿性高血压等“特殊”血压表型。然而，临床实践中始终存在一个未解的问题：两种监测方式如何合理选择？尤其是当患者已经在接受降压治疗时，哪一种更能精准预测心血管风险？这一问题至今缺乏有针对性的高质量证据。
针对上述临床困惑，上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授团队基于“中国全国动态与家庭血压注册研究”（ABPR），开展了一项历时15年、覆盖全国19个省份42家医院的大型前瞻性队列研究——"Ambulatory Versus Home Blood Pressure Monitoring in Chinese Outpatients"，并将结果发表于《JACC: Asia》。研究首次按降压治疗状态分层比较了ABPM与HBPM对心血管事件的预测价值，得出一项具有重要临床指导意义的新结论：ABPM更适合用于未治疗患者的诊断与风险评估，而HBPM更适合用于已治疗患者的长期监测。
方法
研究人群
研究数据来源于ABPR。纳入2009年8月至2017年10月间在全国19个省份42家医院高血压专科门诊就诊的患者。所有受试者均于入组当日完成诊室血压测量与ABPM，并按标准化方案进行连续7天的HBPM。此后每年通过门诊或电话随访其生命状态、临床事件及血压水平，末次随访截至2024年7月。
纳入不限性别、血压水平及降压治疗状态，但排除已知威胁生命的疾病及继发性高血压患者。经数据清洗后，共纳入4935例符合标准的患者进入最终分析。
血压测量
诊室血压：使用经过验证的欧姆龙HEM-7011-C1示波法血压计，受试者静坐至少5分钟后连续测量3次，间隔30-60秒，取平均值。
ABPM：按欧洲高血压学会推荐方案进行，白天每20分钟、夜间每30分钟自动测量1次，仅纳入记录开始后24小时内的数据。
HBPM：使用同型号血压计，连续7天在早餐前及服药前（如接受治疗）、起床后1小时内测量早晨血压5次，并在晚餐后至少2小时、淋浴或洗澡后及服药后（如接受治疗）、睡前测量晚间血压5次。本研究采用早晚各5次血压读数中的前3次。
临床终点
主要终点为心血管事件（包括心血管死亡及非致死性缺血/出血性卒中和心脏事件）；次要终点为致死性与非致死性卒中[不含短暂性脑缺血发作（TIA）]及心脏事件。
血压表型定义
根据当前高血压指南，研究界定如下血压表型：
未治疗患者：正常血压、白大衣高血压、隐匿性隐匿性高血压、持续性高血压；
已治疗患者：血压已控制、白大衣未控制高血压、隐匿性未控制高血压、持续性未控制高血压。
统计学分析
采用Cox比例风险模型，分别以正常血压（未治疗组）或血压已控制（已治疗组）为参照，校正年龄、性别、身体质量指数（BMI）、吸烟、饮酒、糖尿病、血脂异常、心血管病史等基线因素。在相互校正模型中，将ABPM与HBPM定义的血压表型同时纳入同一模型，以分离两种测量手段各自的独立预测价值。
结果
研究参与者基线特征
4935例患者中男性占49.1%，平均年龄54.3±13.6岁，平均BMI 24.9 ± 3.3 kg/m²。其中2041例（41.4%）未接受过降压治疗，2894例（58.6%）已接受降压治疗。未治疗和已治疗患者在几乎所有人口学和临床特征上均存在显著差异，但当前吸烟情况、日间收缩压、夜间舒张压以及晨起舒张压无显著差异（P≥0.26）最常用的降压药物依次为钙离子通道阻滞剂（39.6%）、血管紧张素受体阻滞剂 ARB（26.7%）和β受体阻滞剂（19.2%）。
表1 研究人群基线特征
中位随访4.9年（总随访人年数共23638人年），共发生心血管事件256例（10.8/1000人年）、卒中100例（4.1/1000人年）、心脏事件171例（7.2/1000人年）。已治疗组的心血管事件、卒中和心脏事件发生率分别为14.9、5.9和9.7/1000人年，约为未治疗组（4.5、1.4和3.2/1000人年）的2.2倍以上（P≤0.001）——提示已治疗人群基础风险显著更高，更需精细化管理。
未治疗门诊患者中不同血压表型的心血管事件风险
2041例未治疗患者中位随访4.0年(Q1-Q3: 2.7-6.0年)，期间发生心血管事件42例、卒中13例、心脏事件30例。Log-rank检验未发现各血压表型组在累积发生率上存在显著差异（P≥0.08）。
图1 未治疗门诊患者心血管事件累积发生率（ABPM vs HBPM）
表2 未治疗门诊患者中各血压表型与心血管事件的风险比（以正常血压为参照）
然而，校正混杂因素后的Cox模型显示：
以ABPM（而非HBPM）定义的隐匿性高血压（HR：9.19；95% CI：1.15-73.69）和持续性高血压（HR：10.10；95% CI：1.29-79.28）均与心脏事件风险显著升高相关；
而以HBPM定义的相应表型未显示出显著关联。
进一步进行相互校正（即同时纳入两种测量手段），结果显示：
ABPM定义的隐匿性高血压（HR：9.01；95% CI：1.10-73.91）和持续性高血压（HR：9.74；95% CI：1.01-94.25）与心脏事件风险升高的相关性仍然稳健（P≤0.049），而HBPM对应表型的关联完全消失。
不同血压表型下已接受治疗的门诊患者心血管事件风险
2894例已治疗患者中位随访5.0年(Q1-Q3: 2.9-6.9年)，期间发生心血管事件214例（14.9/1000人年）、卒中87例（5.9/1000人年）、心脏事件141例（9.7/1000人年）。Log-rank检验显示，HBPM定义的各未控制高血压表型与心血管事件和卒中均存在显著差异（P<0.001）（图2）。
图2 已治疗门诊患者心血管事件累积发生率（ABPM vs HBPM）
表3 已治疗门诊患者中各血压表型与心血管事件的风险比（以血压已控制为参照）
校正分析显示：
HBPM定义的持续性未控制高血压与心血管事件（HR：1.78；95% CI：1.23-2.57；P=0.002）和卒中（HR：2.96；95% CI：1.52-5.77；P=0.001）风险显著升高均相关；
ABPM定义的持续性未控制高血压仅与卒中风险升高相关（HR：2.07；95% CI：1.11-3.88；P=0.02）。
相互校正模型进一步证实：
HBPM定义的持续性未控制高血压与心血管事件（HR：1.80；95% CI：1.12-2.92；P=0.02）和卒中（HR：2.32；95% CI：1.00-5.42；P=0.05）风险升高的关联仍然显著；而ABPM对应表型的卒中关联消失（P=0.95）。
讨论
本研究是首项在中青年门诊人群中按降压治疗状态分层、直接对比ABPM与HBPM心血管预测价值的大样本前瞻性研究。其新颖之处在于明确提出：两种诊室外血压监测手段在心血管风险预测中"各擅胜场"，临床应根据患者治疗状态选择更合适的工具。
为何会出现这种差异？尽管确切机制尚需进一步研究，可能的解释包括：
未治疗患者通常处于高血压初诊阶段，血压未受药物干预。ABPM能完整捕捉24小时血压动态波动，尤其是夜间血压与早晨血压高峰，可识别诊室血压"伪装"下的真实高血压状态，因而预测价值更突出；
已治疗患者的血压波动受降压药物种类、服药时间、依从性等多重因素影响。ABPM单次24小时记录难以反映长期治疗的真实控制情况；而HBPM连续多日、每日早晚多次的常态化测量，更能真实反映血压控制水平。
从卫生经济学角度看，该策略也具有现实意义：初诊时使用ABPM有助于识别高危患者、避免误诊与不必要治疗；长期随访改用HBPM则操作简便、患者负担小、易于长期坚持，可显著降低管理成本。这一"按需选用"的临床路径，为高血压精准化管理提供了切实可行的方案。
当然，本研究亦存在一定局限：ABPM与HBPM仅在基线进行了一次测量，未能捕捉随访期内血压表型的动态变化；各医院使用的动态血压监测仪不同（实际上，排除这些动态血压监测仪未经验证的部分参与医院后，敏感性分析后结论未变）；心脏事件数量较少，部分HR值较大且置信区间较宽，结果尚需更大样本量研究验证；此外，研究人群为高血压专科门诊患者，能否推广到基层社区人群仍需进一步研究。
图3 不同治疗状态下ABPM与HBPM对心血管事件预测价值的差异（中心图——未治疗患者）
图4 不同治疗状态下ABPM与HBPM对心血管事件预测价值的差异（中心图——已治疗患者）
结论
在中青年高血压门诊患者中，ABPM与HBPM对心血管事件的预测价值因降压治疗状态不同而存在显著差异。临床实践中，建议未治疗患者优先使用ABPM进行诊断与初始风险评估，已治疗患者则优先使用HBPM用于长期随访与治疗监测。 这一"因人而异"的策略，有望提升高血压管理的精准化水平。
JACC: Asia编委会
