病史简介
女性，46岁
主诉：心悸5年余
心电图示：心房扑动
既往史：2020年因风湿性心脏病二尖瓣狭窄并三尖瓣关闭不全、心房颤动行二尖瓣机械瓣置换术三尖瓣成型及消融术。缺铁性贫血（中度）。
体格检查
T 36.3℃，P 119bpm ，R 18bpm ，BP 105/67mmHg，BMI 22.9。
查体：心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心脏心率119次/分，律齐，二尖瓣听诊区及金属瓣膜音，无心包摩擦音。
辅助检查---入院ECG
心房扑动，V2导联r波递增不良；HR 120bpm，QT/QTc 330/466ms。
辅助检查---超声心动图
LA 51mm；LV 46mm；
RA 36mm；RV 33mm；
IVS 7mm；LVPW 8mm；LVEF 62.50%；
超声诊断：
二尖瓣置换术+三尖瓣成形术后；
未见左心耳（考虑左心耳切除术后改变）；
左房明显增大；二尖瓣位机械瓣功能正常，瓣周轻微反流；
主动脉瓣反流（中度）；三尖瓣返流（轻度）；
左室EF正常。
动态心电图
治疗方案
心房扑动；
风湿性心脏病：二尖瓣置换术+三尖瓣成形术后；左房增大；主动脉瓣反流（中度）；
中度贫血；
抗凝：华法林钠片 1.5mg/双日； 2.25mg/单日；
治疗贫血：生血宁片 0.5g 2次/日；琥珀酸亚铁片 0.1g 3次/日；
琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg /日；
房扑射频消融术；
手术经过
置入CS电极，心动过速周长约257ms，A波CS 90--12。
将CS电极放置较深；
240ms拖带， CS 90 ：PPI-TCL=35ms； CS 78 ：PPI-TCL=55ms，二尖瓣可能不参与折返。
CS拖带
CS90 回拉，窦口CS78 240ms拖带，PPI-TCL=15ms，CS窦口参与折返。
RA房扑？
一、右房标测：电压图
电压图显示间隔部低电压区、切口位置。
右房激动标测
RA激动标测，可能存在两个折返环。
右房标测图解读
游离壁环：OT箭头提示“蓝-紫处”无电位传导，属色带填充, 如Propagation Map。
间隔部环：“绿”→“蓝”,色带缺失，电位传导不连续，OT箭头中断。
如Propagation Map，折返环不完整。
右房拖带
RA 间隔1、2处拖带结果PPI-CL＜0；
游离壁不参与折返。
RA间隔部拖带PPI-CL＜0的位置电位碎裂长程（90ms）。
右房传导路径
二、左房标测：电压图
电压图可见左房前壁大面积瘢痕，后壁几乎无电位（外科消融）。
二、左房激动标测
LA标测解读
LA可能为绕前壁的折返环。
左房拖带
LA点3、4处拖带结果PPI-CL＜0；
紫色区域未能成功拖带。
左房OT解读
在紫色区域尝试拖带未成功；“蓝→紫→白”色带的OT矢量箭头走向不一致；
将等色线分布值调高，可见LA折返环“紫白”交接处呈现两种激动走向，非折返环部分。
左房拖带
LA拖带PPI-CL＜0的位置电位碎裂长程（79ms）。
左房传导路径
双房标测
将LA / RA标测图整合，LA/RA 均绕间隔部折返，且色带重叠。
双房全彩传导图
双房Propagation Map
双房折返路径
Bachmann 束；
房间后下连接。
消融靶点选择—双房峰值频率分析
消融靶点选择
LA拖带结果PPI-CL＜0的位置长程碎裂电位，且位于高频低电压区域。
消融
消融方案：45W/43℃，30ml/min 消融左房后下连接插入点，5s转窦。
消融方案（LA连接点+前壁、三峡、后壁线性消融）。
检验
消融大头放至游离壁侧，起搏CS 78至ABL 183ms，起搏ABL至CS78 136ms。
反复Burst刺激，滴加异丙肾上腺素，心动过速不能诱发。
术后ECG
出院用药
抗凝：华法林钠片 1.5mg 口服 1/双数日期； 2.25mg 口服 1/单数日期；
治疗贫血：生血宁片 0.5g 口服 2/日；
琥珀酸亚铁片 0.1g 口服（餐后）3/日；
护胃：雷贝拉唑钠肠溶片 10mg 口服 1/日；
琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg 口服 1/日；
出院后1 ~ 3个月心内科门诊复查动态心电图。
随访结果（术后3月+）
随访结果（术后9月+）
相关文献研究：
1.围绕间隔折返双房房扑分型
三种类型的折返环
类型1(5例)：激动起自左房BB连接处→沿间隔切口下行→RIPV前庭→房间后下连接→右房→沿间隔切口上行→右房间隔上部→BB；
类型2(3例)：借助心房间后下连接、卵圆窝(而非BB)完成折返，其余同类型1；
类型3(2例)：借助心房间后下连接、冠状窦口部完成折返，且通过右房后壁的gap传导。
Heart Rhythm. 2020;17(12):2135-2144.
2.PPI-CL<0机制
非三尖瓣峡部依赖性房性大折返AFL患者中拖带后出现PPI
PPI＜TCT提示可能存在缓慢传导峡部。
Europace. 2021 Apr 6;23(4):624-633.
高输出起搏在狭窄慢传导峡部形成大虚拟电极，同步夺获折返环上前方传导部分，缩短了折返环，使PPI＜TCL。
Cric Arrhythm Electrophysiol. 2019;12:e006955.
3.峰值频率图有助于识别折返环关键峡部
低电压、高频率区域可能是非典型房扑导管消融的关键区域，房扑终止频率在326±168Hz。
在不典型房扑消融中，具有高峰值频率的低电压区域始终与导管消融终止心律失常的部位吻合。
J.Cardiovasc.Electrophysiol. 2024; 35:950-964.
总结体会
双心房折返性房扑是少见的类型，详细的标测、拖带有助明确折返路径，明确消融策略；
折返环上关键峡部可能出现特殊拖带现象（PPI-CL<0），此处消融往往能终止房扑；
OmniPolar全极标测OT矢量箭头有助于分析传导方向/细节，电压频率有助于精准识别关键传导峡部。