病例介绍
患者男，63岁，因“起搏器术后10年余”入院。
患者12年前行永久起搏器植入治疗，2年前复查显示起搏器电池耗竭，心电图示房扑。
患者起搏器门诊程控发现房扑房颤，负荷逐渐增多，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无黑朦，无胸痛胸闷，5月前程控发现为持续性心房扑动，现为进一步治疗收住院。
患者既往高血压病病史19年，最高达 180/90mmHg，现服用替米沙坦控制血压，平日监测血压尚可；有脑梗死病史19年、否认脑出血病史。
初步诊断：心律失常：持续性心房扑动，阵发性心房颤动；病态窦房结综合征；起搏器植入术后；心功能II级(NYHA)；高血压3级(极高危)；陈旧性脑梗塞。
超声报告
LA 41mm
RA 43mm
LV 47mm
RV 28mm
EF 58%
CT报告
1.冠状动脉增强扫描：冠状动脉呈右优势型。左主干显示好，未见明显有意义狭窄。前降支近中段可见钙化斑块，考虑50%左右狭窄可能。对角支未见明显有意义狭窄。 回旋支未见明显有意义狭窄。右冠状动脉错层伪影明显，可见钙化斑块，轻度狭窄可能。冠状动脉钙化总积分Agatston分数)=72.06。
2.左上肺静脉开口直径约：18mm，左下肺静脉开口直径约：12mm，右上肺静脉开口直径约：15mm，右中肺静脉单独开口，直径约：10mm，右下肺静脉开口直径约：12mm，左房内未见明显血栓。
3.胸部平扫(横断面+三维重建示)：与2024.12.23比较，永久起搏器术后，右肺中叶外侧段胸膜下磨玻璃密度影大致同前，长径约5mm。双肺支气管壁增厚大致同下叶后基底段透亮影大致同前。右肺中叶内侧段、左肺下舌段少许条片影大致同前。双肺前。右肺下叶胸膜下散在磨玻璃密度影大致同前。余概同前。
4.冠状动脉呈右优势型 冠状动脉狭窄(受钙化斑块及心率不良影响，成像明显不良，评价受限，结果仅供参考，请结合临床)；
5.右侧副肺静脉，左房内未见明显血栓；
6.永久起搏器术后，右肺中叶外侧段胸膜下磨玻璃密度影大致同前，双肺支气管壁增厚大致同前，右肺下叶后基底段肺大泡大致同前，右肺中叶内侧段、左肺下舌段少许条片影大致同前，双肺下叶胸膜下散在磨玻璃密度影大致同前-考虑间质改变余概同前。
术前体表心电图
患者上台呈房扑心律，周长为300ms
下壁导联和V6的扑动波负向，V1导联扑动波正向，符合三尖瓣环逆钟向房扑特征
患者上台呈房扑心律，周长为300ms，冠状窦CS9-10A波更早
标测发现存在三尖瓣环逆钟向和下腔顺钟向2个折返环
标测发现存在三尖瓣环逆钟向和下腔顺钟向2个折返环
电压图显示，三尖瓣峡部和游离壁存在低电压区
进行三峡线消融，消融期间房扑终止
消融后测量峡部传导时间为87ms，继续巩固三峡线消融
将三尖瓣峡部线连至下腔静脉，后测量峡部传导时间为156ms
三峡线消融完成后进行诱发，CS5-6 250ms诱发处新的一种房扑
调整完CS位置后，房扑周长约200ms，CS9-10 A波更早
标测后发现右房游离壁和间隔均为从上往下传导
标测后发现右房游离壁和间隔均为从上往下传导
标测后发现右房高位界嵴附近存在折返，间隔为从上往下，从后往前传导
标测后发现右房高位界嵴附近存在折返，间隔为从上往下，从后往前传导
绕下腔静脉不存在折返环且在三尖瓣峡部呈现对撞，有绕上腔静脉折返环存在
绕下腔静脉不存在折返环且在三尖瓣峡部呈现对撞，有绕上腔静脉折返环存在
HD Grid放置于折返环附近，可以看到红黄链明显的碎裂电位，且占一半周长
三尖瓣峡部线位置已呈低电压区，且箭头对撞，证明三峡线已阻滞
三尖瓣峡部线位置已呈低电压区，且箭头对撞，证明三峡线已阻滞
标测结束后周长逐渐延长，后稳定在240ms
标测结果仍为绕高位界嵴的折返
高位界嵴附近存在局限的低电压区
标测结果仍为绕高位界嵴的折返
高位界嵴附近可以记录到双电位
在青色蓝色交界的地方，HD Grid蓝链可以看到碎裂电位，长度占周长一半
折返环附近进行拖带，PPI-TCL=16ms，拖带在折返环内
大头在该碎裂位置处消融，一枪打停房扑
将消融线从折返环低电压区连接至下腔静脉，完成该连线消融
高频刺激诱发心动过速无法持续，峡部传导时间为185ms，手术结束
术后体表心电图
