复旦大学附属中山医院心内科黄浙勇教授
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球囊难以通过高阻力病变时，首要之策往往并非急于更换球囊，而是设法增强导管的支撑力。除了调整或更换指引导管外，还可借助导丝、球囊、延长导管等辅助器械，构建更稳定、更有力的支撑体系。
一
导丝支撑
1、远送导丝：尽可能将导丝送至主支远端，是建立稳定输送轨道的基础，也是PCI操作最核心的原则之一。导丝送得越远，整体支撑力越强。
2、双/多导丝：第二根导丝跨越病变（平行导丝），不仅可增加导管的支撑性，还可拉直病变，有利于球囊通过。若第二根导丝无法通过高阻力病变（如夹层、CTO、严重钙化等），可考虑以下策略：
（1）伴行导丝。退而求其次，将第二根导丝放在分支血管（伴行导丝），同样能够增强指引导管和冠脉之间的连接稳定性。
（2）微导管辅助。第二根导丝可采用微导管或双腔微导管辅助下通过病变节段。
（3）硬导丝穿刺。微导管辅助下插入第二根硬导丝（如Miracle 3-6、Gaia 2），甚至插入更硬的第三根导丝（如Miracle 12、Conquest Pro 12、Gaia 2-3），然后沿第一根软导丝送入小球囊反复扩张，硬导丝不仅提高支撑性，而且发挥撬棍效应（crowbar efect）[1]，提高球囊通过率。
3、更换硬导丝：如无法送入第二根导丝，可尝试更换支撑力更强的导丝，例如工作导丝中的Sion Blue，CTO导丝中的Miracle系列等。对于 CTO、次全闭塞、严重钙化伴夹层等复杂病变，导丝重入并非总能成功，因此更换硬导丝需谨慎权衡。理论上可在单腔微导管辅助下完成导丝交换，但在多数“小球囊无法通过”的病变中，微导管通过的可能性往往也较低。
4、逆向导丝更换为前向导丝（图1）：CTO病变逆向处理时，有时逆向导丝顺利进入正向指引导管，但逆向微导管却无法逆向通过CTO病变，因此无法送入RG3导丝完成体外化。此时可采用Tip-in和Rendezvous技术，将逆向导丝操控进入正向微导管，然后尽量送远逆向导丝，以加强支撑。然后经逆向导丝前送正向微导管，由于逆向导丝（180cm）支撑力有限，微导管往往难以通过CTO病变！怎么办？此时可采用“逆向导丝更换为前向导丝”的策略：双侧微导管尽量靠拢，缓慢回撤逆向导丝，同时，通过“你退我进”“头对头”的方法[2]前送正向导丝穿越闭塞段。理想情况下，可将正向导丝调控进入逆向微导管（Tip-in），随后尽量远送正向导丝以增强支撑。建立正常支撑的前向轨道后，微导管或小球囊的通过概率大大提升。
图1 逆向导丝更换为前向导丝[2]。
尽管逆向导丝已进入正向指引导管，但逆向微导管无法通过CTO病变，因此无法完成RG3体外化。此时可采用Tip-in技术，使逆向导丝进入正向微导管并尽量送远以增强支撑（A）；随后双侧微导管尽量靠拢（B）；缓慢回撤逆向导丝，同时同步前送正向导丝（C）；当正向导丝进入逆向微导管后，进一步远送导丝建立强支撑（D）。
图2 逆向导丝更换为前向导丝加强支撑。
87岁男性，右冠中远段长程CTO病变（A），拟行逆向开通。Corsair 150 cm 微导管支撑下，XTR导丝逆向通过闭塞段，并采用 Reverse CART 与 AGT 技术顺利进入正向指引导管。但逆向微导管无法通过后三叉闭塞出口，更换APT微导管及 Artimes 1.0×10 mm 球囊后仍无法通过（B）。由于无法完成RG3体外化，仅能采用Tip-in技术使逆向导丝进入正向微导管，但正向微导管仍无法通过后三叉病变（C）。随后采用“逆向导丝更换为前向导丝”策略：缓慢回撤逆向导丝，同时同步前送正向导丝（D）。在前向导丝增强支撑后，采用小球囊爆破技术成功开通后三叉病变（E），最终顺利植入支架（F）。
二
球囊支撑
1、伴行球囊：边支球囊锚定技术虽然应用广泛，但部分病例缺乏合适边支。此时，即便仅将球囊置于主支血管内，也可一定程度增强指引导管与冠脉之间的连接稳定性（图3），其原理与双导丝支撑类似。
图3 伴行导丝和伴行球囊增强导管支撑。
23岁遗传性高胆固醇血症患者，拟逆向开通前降支近段CTO。患者间隔侧枝丰富但成角严重（A）。Sion导丝调控后进入间隔支，但无法进一步前送，Corsair Pro150cm微导管无法进入成角间隔支（B，箭头为导丝头端，三角为微导管头端）。后续解决方案很多，譬如更换导丝、更换微导管、增加延长导管等等，但最简单的是增加额外导丝和球囊。增加额外导丝后仍无效，而进一步增加伴行球囊后，器械顺利通过（C）。
2、球囊锚定技术：边支球囊锚定由Fujita等[3]2003年最早提出，目的是固定指引导管以利于器械输送。具体步骤包括：首先边支送入第二根导丝（伴行导丝），然后沿导丝送入球囊（伴行球囊），最后扩张球囊以锚定指引导管（锚定球囊）。因此，球囊锚定技术先天性的包含了伴行导丝与伴行球囊两种支撑机制，因此支撑效果十分显著（图4–5）。近年来，随着强支撑指引导管及延长导管广泛应用，该技术使用频率有所下降。
图4边支球囊锚定促进微导管通过。
右冠中段次全闭塞（A）,微导管支持下Gaia3导丝通过闭塞段送至右冠远段，但微导管无法通过病变。取第二根导丝送入锐缘支加强支撑（伴行导丝）（图B，箭头为微导管头端）；2.5mm球囊送入锐缘支加强支撑（伴行球囊）（图C，箭头为微导管头端）；然后2.5mm球囊10atm扩张，锚定锐缘支加强支撑（锚定球囊），微导管顺利通过病变（图D，箭头为微导管头端），最终成功植入支架（E）。
图5边支球囊锚定促进小球囊通过。
右冠近段次全闭塞（A）,1.0mm球囊（图B，箭头）无法通过病变，注意球囊前送时指引导管回弹。1.5mm球囊12atm圆锥支扩张锚定，1.0mm球囊顺利通过病变处（C），最终成功植入支架（D）。
此外，对于少数“球囊能够通过，但支架无法通过”的病例，可将球囊送至远端后扩张锚定，以增加支架输送力，即所谓“远端球囊锚定技术”[4]（图6）。
图6 远端球囊锚定技术[5]。
71岁男性，右冠近中段长病变伴钙化，伴开口病变。首先采用7F JR4 SH指引导管，BMW导丝通过病变后，球囊通过困难。换用7F AL1 SH 指引导管后，2.5mm球囊顺利通过并预扩张，但在双导丝支撑下支架仍无法通过。随后将2.5mm球囊送至右冠远段并扩张8 atm ，通过“夹持”BMW导丝远端增强支撑，最终支架顺利通过病变并成功释放。
三
延长导管
目前延长导管种类繁多，如Guideliner、Guidezilla II、Expressman、TrueExtension（北芯）等，深插后能极大增强导管支撑力，改善同轴性。延长导管操作简单，但在实际应用中仍需注意以下几点：
延长导管是指引导管的“延长”，指引导管是主体，延长导管只是补充。复杂病变应该选择支撑力强的指引导管，如AL、EBU、XB系列，可以最大程度减少延长导管的使用，万一联合使用，也可极大增强支撑性。
延长导管本身的输送是最大技术难点。原则上延长导管不能直接前送，除非近段局部冠脉无明显病变，也无明显迂曲，否则容易冠脉夹层破裂（图6）。因此，多数情况下需借助球囊辅助输送（图7）。
1、球囊锚定技术。远端血管球囊充盈锚定后，指引导管支撑增强，延长导管沿球囊杆推送到位。这是一种传统经典的方法，缺点是延长导管仍有可能损伤严重狭窄的血管。另外，锚定球囊也可能损伤血管，建议小球囊低压扩张。
inchworm技术（毛毛虫技术）最早用于描述该球囊锚定技术，但笔者认为用来描述后述的球囊爬行技术更为贴切。
2、BAT技术。采用2.0 mm球囊部分跨越延长导管口，球囊部分暴露于导管外，充盈后与延长导管同步前送，可避免“剃须刀效应”造成的血管损伤。该技术最早用于指引导管通过痉挛桡动脉。目前已经拓展用于延长导管的输送，但只适用于基本正常的冠脉。
3、球囊爬行技术。将球囊置于延长导管前方并扩张，随后在撤压同时推进延长导管，使延长导管顺势进入球囊扩张形成的空间，步步为营，缓慢推进。该方法可避免延长导管直接损伤血管。
4、近段支架辅助。若近段血管存在严重病变，可先行近段支架植入并充分后扩张，以改善血管角度和内径，便于延长导管深插。但需特别注意避免对近端已植入支架造成纵向压缩。
图6 延长导管直接前送导致冠脉闭塞。
右冠近中段严重迂曲伴轻度狭窄，远段狭窄95%（A）。2.5mm球囊扩张远段病变后，支架难以通过近中段，造影见右冠近中段受导丝拉直刺激后痉挛（B）。术者直接前送延长导管通过近中段，尽管支架顺利释放于右冠远段（C），但术后复查造影发现右冠近中段完全闭塞（D），IVUS证实血肿形成，最终补入3枚支架后血流恢复。
图7 延长导管的输送方法
参考文献
1.Liu, R., F. Xu, and T. Liu, Novel "crowbar effect'' approach to improve success rate of recanalization of coronary chronic total occlusions. Technol Health Care, 2015. 23 Suppl 2: p. S223–30.
2.Huan, W., et al., The intracoronary wires hand-in-hand technique for uncrossable bilateral microcatheters in CTO lesions: a single-center case series. Front Cardiovasc Med, 2025. 12: p. 1640101.
3.Fujita, S., et al., New technique for superior guiding catheter support during advancement of a balloon in coronary angioplasty: the anchor technique. Catheter Cardiovasc Interv, 2003. 59(4): p. 482–8.
4.Mahmood, A., S. Banerjee, and E.S. Brilakis, Applications of the distal anchoring technique in coronary and peripheral interventions. J Invasive Cardiol, 2011. 23(7): p. 291–4.
5.Gagnor, A., et al., Antegrade trapping balloon technique to increase support in percutaneous treatment of 'uncrossable' lesions: another tool for an old problem. J Cardiovasc Med (Hagerstown), 2013. 14(3): p. 247–8.
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高阻力病变，球囊如何高效通过？
对于高阻力病变，需要充分理解球囊受阻机制，并针对性采取通过技巧或病变修饰策略，往往能够事半功倍。本文结合文献和临床实践经验，系统介绍高阻力病变球囊通过的五种常用策略。
