CTO case Discussion 周斌全：开口异位合并严重狭窄的右冠CTO 一例
2017-11-09 17:12
病例分享专家：
周斌全 浙江大学医学院附属邵逸夫医院
“我将怎么做”：
金泽宁 首都医科大学附属北京安贞医院
术者总结
分析病情
一般而言，右冠状动脉发生慢性完全性闭塞性病变（CTO）时如果有开口部位异位合并严重狭窄，手术的难度就明显增加，因为指引导管难以到位，开口容易嵌顿夹层，支撑力下降。
术中策略
1.右冠6F AL 0.75导管不能到位，遂使用了比较容易到位的JR4指引导管，但是该导管的支撑力较弱，因此联合使用了球囊锚定技术。
2.该CTO病变单纯前向处理难度较大，成功率低，因此及时转为逆向处理。看似间隔支侧枝数量较多，但实际上第一间隔支导丝无法通过，超选造影发现该侧枝不连续，于是放弃，转向第二间隔支。但该间隔支与前降支成锐角，普通工作导丝无法进入间隔支，最后借助反转导丝技术才使导丝进入间隔支，但Sion无法通过侧枝，改用Fielder XT-R导丝才顺利通过扭曲的侧枝到达右冠远端。由于侧枝扭曲明显，导丝通过后Corsair导管依然较难推进，此时非常耐心，边旋转边将微导管顺利到达右冠远端。
3.通过CTO段我们采用了Reverse CART技术（控制性正向－逆向内膜下寻径）。由于CTO段较长，简单的逆向导丝尝试后很快进行前向的准备。6F JR4支撑力差，经近端分支的球囊锚定后在微导管的支撑下Gaia 3到达右冠中段，球囊扩张、Guidezilla辅助下逆向导丝进入右冠指引导管，顺利完成后续过程。
术中小遗憾
术后造影发现患者近端的两个分支丢失，虽并未造成明显影响但也是一个遗憾。血管内超声（IVUS）观察发现近端两个分支处导丝均在真腔，分支的丢失可能与支架植入后斑块移位、局部血肿形成有关。