在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中，指引导管的完全断裂是一种极为罕见但可能带来严重后果的并发症。当断裂的导管残留在动脉系统内，不仅可能导致肢体缺血，其取出过程更是对术者技术与心理的巨大考验。常规的取出方法包括使用血管内回收器械或外科手术，但当这些方案因器械限制或解剖条件而受阻时，我们该如何应对？
发表在《Interventional Cardiology》上的一篇病例报告，描述了一种创新的经股动脉回收策略，成功将一根完全断裂且抓得住却取不出的指引导管完整取出。该病例中，术者巧妙运用了自制圈套、对吻指引导管以及球囊辅助过桥技术，最终化险为夷。
病例简介
患者为94岁男性，患有糖尿病、高血压和高脂血症，因急性前壁ST段抬高型心肌梗死入院。急诊PCI随即启动。
术者首先选择了右侧桡动脉入路，置入6F鞘管。尽管桡动脉迂曲，一根6F IL3.5指引导管仍被成功推送至升主动脉（图1A）。
然而，在尝试操控导管行右冠状动脉（RCA）开口指引导管到位时，术者遇到了困难：指引导管操控极为不顺，同时压力波形丢失。
透视检查右上肢，发现指引导管在肘部水平下方形成了一个明显的打结样扭曲。术者尝试通过在使用血压袖带加压和直接手动压迫近端肢体、试图使导管锚定于血管壁后，再尝试反向解旋，但未能成功。
在持续对导管近端施加反向旋转以试图解旋时，突然感到落空感，导管在扭曲的折点处完全断裂。
断裂导管的近端部分（长约40cm）被从桡动脉鞘管中顺利取出。但远端部分则残留在了体内，其头端位于升主动脉内（图1B），而近端断端则位于肘窝水平以下的桡动脉中（图1C）。
图1：桡动脉迂曲及滞留的断裂指引导管
A: 桡动脉迂曲（白色箭头所示）。B: 断裂的6F IL3.5指引导管远端（白色箭头所示）位于升主动脉内。C: 断裂的IL3.5指引导管近端断端（白色箭头所示）位于肘窝水平以下的桡动脉中。
在面临这一紧急状况时，术者做出了一个关键决策：优先完成急诊PCI，然后再处理断裂的导管。
于是，他们迅速获得右侧股动脉入路，置入6F鞘管。成功处理了梗死相关血管——前降支，植入了一枚药物支架，恢复了TIMI 3级血流。
在成功完成冠脉血运重建后，术者将注意力转回至如何取出残留的断裂指引导管。
他们将原有的6F股动脉鞘管更换为一条长35cm、9F的长鞘管，计划经股动脉途径进行回收。
然而，一个现实问题是：当时手中没有现成的大号圈套器。于是，术者决定临时自制圈套器械。
具体操作是：从股动脉鞘管内送入一条6F XB2指引导管，使其头端抵达升主动脉靠近断裂的IL 3.5指引导管头端处。XB2指引导管头端的小弯在升主动脉内容易自行展开，从而使其头端指向断裂的IL 3.5导管头端。接着，术者将一根Sion导丝送入XB2指引导管，并在导管头端外将导丝末端形成一个环，然后用一个2.25×15mm的球囊在导管头端扩张，将这个环卡压固定，从而制作成一个可调整环直径的圈套（图2A）。
经过数次尝试，自制圈套器成功套住了断裂的IL 3.5指引导管的远端（图2B），并将其顺利用拉至降主动脉。
但意料之中的问题随之出现：由于管腔不同轴，断裂的IL 3.5指引导管无法进入股动脉鞘管内（图2C）。
图2：套取断裂指引导管
A: 通过Sion导丝在XB2指引导管内成环，并用2.25×15mm球囊卡压固定，制作成圈套。B: 圈套套住了断裂的IL 3.5指引导管。C: 将IL 3.5指引导管拉至降主动脉，但因不同轴，无法将其拉入股动脉鞘管内。
在这一进退维谷的时刻，术者注意到在操作自制圈套导管时，两个指引导管的头端频繁接触，貌似它们之间的距离非常接近。
经过多个透视体位的验证，他们确定了IL 3.5导管与XB2导管的头端已经对齐且处于紧邻状态。于是，术者移除了圈套导丝和卡压球囊。
接着，奇迹的一幕出现了，通过XB2指引导管送入一根Sion Blue导丝，并意外、惊奇、顺利地将其逆行送入断裂的IL 3.5指引导管的头端内（图3A 视频1）。
随后，术者沿此导丝送入一根2.25×10mm的球囊至断裂的IL 3.5导管远端并充盈扩张，以此锚定住断裂的导管。这一操作将IL 3.5导管拉至了股动脉鞘管的头端开口处，但由于不同轴，导管头端再次抵在了9F鞘管的边缘，无法进入。
面对新的困境，术者决定更换球囊。他们将那根短的10mm球囊撤出，换为更长的30mm球囊（2.5×30mm）。这一次，他们将球囊导管推送至仅让球囊的一半进入断裂的IL 3.5导管头端内，而另一半暴露在导管外。充盈球囊后，球囊的膨胀部分同时跨在了断裂导管内和XB2导管内。
图3：逆行导丝送入断裂导管及球囊辅助过桥技术将导管拉入股动脉鞘管
A: 逆行导丝经XB2导管逆向进入断裂的IL 3.5指引导管内。B: 使用更长的2.5×30mm球囊将IL 3.5指引导管拉入股动脉鞘管中。C: 图示说明利用球囊辅助过桥技术将IL 3.5指引导管拉入股动脉鞘管的过程。
这一方法与我们熟知的球囊辅助过桥技术非常相似。当术者将充盈的球囊连同XB2指引导管一起回撤时，暴露在外的半充盈球囊将两个导管有效地捆绑在了一起，使其成为一个同轴的整体系统，并且自然而然地与股动脉鞘管的轴线对齐。
原本抵在鞘口边缘的断裂IL 3.5导管头端，在球囊的引导下，顺利地滑入了9F股动脉鞘管内，从而使断裂的导管得以通过鞘管同轴、无损地被取出（图3B、3C 视频2）。最终的股动脉造影显示，股动脉壁未见任何损伤。
为什么会断？如何处理？
指引导管完全断裂是PCI中一个罕见的并发症，其报告数量远低于导丝断裂。
根据现有有限文献，断裂更常发生在经桡动脉途径而非经股动脉途径。究其原因，可能是桡动脉管径较小，导管更容易在血管内发生自身扭转、打结。
无论是造影导管还是指引导管，都可能发生断裂，常见的诱发因素包括：过度扭转、在狭窄或痉挛处用力推送、导管重复使用，以及材质老化等器械相关因素。
本例中使用的IL 3.5指引导管，其结构组成与其他商用导管并无不同，未见其有特殊断裂倾向。本病例的特别之处在于，显著的桡动脉迂曲导致导管在操控过程中自身缠绕成结，并在尝试牵引解旋时完全断裂为两段。
针对断裂导管的取出，传统选择包括使用血管内回收器械，或者在此失败后行外科手术取出。在本病例中，术者创新性地采用了经股动脉联合技术并取得成功。
取出过程中的主要难点是：将断裂导管引导入股动脉鞘管内。在常规情况下，如果是断裂的导丝或球囊导管，血管内回收器械可以将其直接拉入股动脉或桡动脉鞘管中。但在本例中，由于断裂的指引导管与股动脉鞘管不同轴，即便使用9F的大鞘管（当时导管室中可用的最大号），也无法将其收入鞘内。如果强行将没有鞘管保护的导管拉出血管，很可能会损伤股动脉壁，导致血肿或导管部分残留。
本例中，术者采用的逆行导丝进入断裂导管的方法看似运气成分较大，但作者在文中提出了几个可提高成功率和可重复性的关键点：第一，将操作区域定位在管径较小的血管，通过有限的间隙迫使两个导管相互靠近。第二，在多个透视角度下仔细评估两个指引导管头端之间的相对位置与相互作用，选择最合适的投照角度进行导丝操作。第三，选择头端弯度较缓的救援指引导管，使其能够在目标血管内自然展开，从而更容易与断裂导管的头端对齐。
理论上，逆行导丝技术可以使用更小的、能兼容6F指引导管的股动脉鞘管进行操作，但作者建议使用更大尺寸的鞘管以提供更充足的操作空间。当然，使用更大尺寸的鞘管也意味着更高的出血风险，这需要术者权衡利弊，并准备好使用血管闭合器械。
将断裂导管先套至降主动脉的目的，是为了获得比在桡动脉中更大的器械操作空间和选择更大尺寸鞘管的机会。然而，这也带来了风险：如果经皮回收失败，将需要行腹部手术而非仅仅肘部血管修补术。因此，术者应熟练掌握圈套操作及股动脉穿刺与闭合技术。本例中，如果经皮回收失败，下一步计划是将断裂导管进一步套入至股总动脉区域，然后考虑行股动脉切开术。
最后，作者强调，在急性心梗的背景下，始终应将紧急冠脉血运重建置于首位，待病情稳定后再处理导管断裂的并发症。
心经验，有心得
当意外来临，技术之外更需要冷静与策略。
这篇病例报告不仅是技术上的胜利，更是临床决策与心态的胜利。
决策顺序的优先级令人印象深刻。在导管断裂这样紧急的并发症面前，术者没有慌乱地立刻投入回收断裂导管，而是选择冠脉优先。这在急性心梗背景下是完全正确且至关重要的原则。先保证患者的生命，再处理其他问题，这体现了以患者为中心的成熟临床思维。
本例中最令人叫绝的部分是当圈套成功抓住断裂导管却因不同轴无法拉入鞘管时，术者没有强行用力，而是退而求其次，通过逆行导丝进入并改用球囊过桥技术，利用球囊桥梁般的物理特性，被动地将两个导管管系统整合成同轴。这提示我们，在处理腔内异物时，简单粗暴的对抗往往招致失败，顺应解剖与物理学原理的智取才是上策。
这篇文章不仅教授了一种技术，更教授了一种方法学，即在实际操作中，应灵活运用变通与组合的思路，多一份从容、少一份恐慌。