复旦大学附属中山医院心内科黄浙勇教授
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高阻力病变（Balloon-uncrossable lesions，BU）指导丝能够通过，但球囊无法通过的冠脉病变。多见于钙化病变，尤其是钙化伴迂曲、或者CTO伴钙化的情况。据报道，CTO开通后球囊难以通过者可高达9%[1]。
高阻力病变的解决之道，除了球囊操作技巧外，主要依赖于指引导管支撑力的增强和斑块塑形[2, 3]（图1）。本节重点讨论指引导管的选择和操作。
图1 冠脉高阻力病变的处理技术
工欲善其事，必先利其器。强支撑指引导管是攻克高阻力病变的前提和关键。若导管支撑足够强，其他炫目技巧鲜有出场机会。指引导管支撑力大致分为2类[4]：生产厂家决定的是导管本质属性（被动支撑），手术医生决定的是导管的插入方式（主动支撑）。被动支撑强调术前要选择合适支撑性的指引导管（直径、形态和尺寸）；主动支撑强调在导管选择不理想时，可通过深插或深坐提升支撑性能。
一
导管支撑力的理论基础
导管支撑力的大小主要取决于支撑角度和支撑面积。
1、支撑角度（θ角）
试想，背靠一侧墙，脚蹬对侧墙，什么角度力量最大？
导管支撑段指冠脉开口至对侧主动脉壁的节段，如Judikin导管第一弯曲和第二弯曲之间的部分。支撑角度是指导管支撑段与主动脉壁的夹角（θ角）。在一定范围内，θ角越大，支撑力越大，90°（垂直于升主动脉壁）时支撑力最大[4]。所以导管深坐后可增加支撑力（图2），但过大角度（θ角＞90°）可能导致导管脱垂，反而降低支撑力。值得注意的是，不同塑形的导管其角度判断有不同特点，譬如AL导管支撑度90°时，看起来像145°。
图2 导管的支撑角度。
支撑角度（θ角）是指引导管与主动脉管壁之间的夹角。当θ角度为90°时，支撑力最大。
2、支撑面积
支撑面积指导管弯曲段与主动脉壁的接触长度。接触面积越大，摩擦力越大，支撑力越强[4]。Judikins支撑性为何小于Amplatz？这是因为前者缺乏对侧壁支撑，而后者与升主动脉对侧壁有很长的接触面积（图3）。
曾有观点认为，JR单点支撑，SAL/XBRCA二点支撑，AL或深座导管三点支撑。笔者不同意三点支撑和窦底支撑的说法。因为主动脉窦其实没有所谓的“底”，只有主动脉瓣。假如真正深座至“窦底”，那就意味着“压瓣”，可引发急性主动脉瓣关闭不全和循环崩溃。因此推荐以支撑面积而非支撑点来描述导管支撑力。
图3 导管的支撑面积。
支撑面积可以解释右冠导管的支撑强度，JR＜SAL＜AL
二
导管选择（被动支撑性）
指引导管的被动支撑性可通过直径、形态和尺寸三个参数评估，如7F AL 1.0、6F EBU 3.5等。
1、导管直径：直径越大，支撑力越强。对于钙化、迂曲、CTO等复杂病变，7F导管应该代替6F导管成为桡动脉路径的默认首选。
2、导管形态：左冠指引导管支撑性从强到弱依次为AL ＞ XB ＞ EBU ＞ BL ＞ JL；右冠指引导管支撑性从强到弱依次为AL ＞ XBRCA ＞ SAL ＞ JR。
3、导管尺寸：导管尺寸应该匹配主动脉内径，导管尺寸越大，支撑越强，如AL1.0 ＞ 0.75，EBU3.75 ＞ EBU3.5。
术中更换导管比较繁琐，尤其是导丝费力通过的CTO病变或不稳定病变，更换导管需承担一定风险。因此，应尽量在术前预判并选择强支撑导管。
三
导管操控（主动支撑性）
增强导管支撑力的主动手段主要包括深插（deep intubation）和深坐（deep seating）两种技术。二者的适用场景和操作手法均有所不同。对于上翘的冠脉开口，指引导管深坐窦底时，可同时改善支撑性和同轴性；但对于向下走形的开口，深坐窦底在增强支撑力同时可能牺牲同轴性，此时回撤导管反而改善同轴性，更加利于器械通过。
1、右冠导管（以JR为例）
高阻力病变若误选JR导管，首先建议及时更换导管；或尝试延长导管；深插或深坐技术并不提倡。在此介绍，仅供同行知晓而已。
（1）JR导管深插。JR导管深插前，调整导管同轴性，除了轻轻前送以外，往往需要额外的顺时针旋转导管，使导管头端更好的与右冠近段同轴。少数情况下需要JR极度深插入中段（如血栓抽吸），JR通过近段后需要逆时针旋转，使JR头端翻转向前向下，从而进入右冠中段（图4）。
图4 JR导管深插法。
A 推送+顺时针旋转；B JR进入右冠近段；C 推送+逆时针旋转；D JR进入右冠中段。
（2）JR导管深坐。有时需要JR深坐成Amplatz形态加强支撑，而不是深插（图5）。此时导管应该轻轻前送的同时逆时针旋转，使导管在主动脉窦内盘旋成环状（Amplatz形态），从而获得对侧壁的支撑。该操作稍有不慎，非常容易脱垂入心室，导致导管和导丝脱出冠脉开口，因此操作时需要X线透视下密切监视导管的形态和位置。一方面需要保证导管头端位置不变，另一方面在前送导管时逆时针旋转的幅度非常重要，一旦导管有越过主动脉瓣向下移动的趋势，不应该进一步前送导管以免脱入心室，而应该轻轻回撤导管然后在轻轻前送的同时加大逆时针旋转的幅度，促使导管盘旋。但过度旋转将会导致导管打折，也应避免。
图5 JR深坐成Amplatz形态[5, 6]。
不管是JL还是JR，操作手法有所类似，即顺时针旋转导管能够深插，逆时针旋转导管能够深坐成Amplatz形态。为何？以JR为例，JR到位后导管位于右冠窦和左冠窦，当顺时针旋转时，导管被主动脉的左冠窦或右冠窦的血管壁所限制，前送的力使导管进入右冠；而逆时针旋转时，导管转向足够空间的无冠窦，使导管在无冠窦内扭曲并获得支撑（图6）。
图6 JR导管深插和深坐的操作机制。
A 前送+顺时针旋转导管能够深插；B 前送+逆时针旋转导管能够深坐
2、左冠导管（以EBU为例）
左冠导管深插与深坐手法与右冠类似，但需根据冠脉开口走向灵活调整。EBU导管可通过前送、回拉及顺/逆时针旋转组合，实现深插或 α 深坐模式。（图7-9）。
图7 EBU 的四种模式转变
悬挂到位后前送导管变为深坐，深坐后“回拉+顺时针旋转”变成深插，继续“深坐+逆时针旋转”变成α深坐。由此可见，深插和深坐是二个概念。导管深坐后回拉要谨防深插导致的夹层。
图8 EBU α深坐回拉顺时针旋转变为深插
图9 EBUα深插方法：前送+逆时针旋转
3、导管深插/深坐技术的注意事项
（1）导管深坐要避免导管脱垂或导管压瓣。导管脱垂入左室可导致导管/导丝脱出冠脉开口；导管压瓣可引发急性主动脉瓣关闭不全和循环崩溃。
（2）导管深插的基本原则是不嵌顿不夹层，类似延长导管的操作。①血管。注意冠脉近段的内径和走形，只有在冠脉内径足够大能够容纳导管、冠脉开口没有病变时，指引导管才可以尝试深插技术。否则可考虑深坐技术。②导管。尽量选择直头导管或短头导管（如JL ST）、小直径导管（如6F）、质地柔软导管（如BL），以减少血管损伤危险性。③轻柔操作。操作时宜缓宜慢，戒急戒快，避免导管跳跃式前进引起夹层。为减少深插导管口对冠脉的环切损伤，可采用导丝引导、球囊引导、BAT引导等方法（参见延长导管操作的相关章节）。④慎重造影。深插后尽量避免造影剂大力注射。当导管存在部分或完全顶壁、嵌顿、不同轴时，注射造影剂可诱发螺旋形广泛严重夹层。⑤及时回撤。深插时应密切注意监测压力变化，当深插导管完成任务后，及时撤回指引导管。
（3）深插技术仅在特殊情况下使用。与指引导管深插技术相比，预见性选择或更换强支撑导管是最优方案；延长导管操作也更为简单、安全。
参考文献
1. Karacsonyi, J., D. Karmpaliotis, K. Alaswad, et al., Prevalence, indications and management of balloon uncrossable chronic total occlusions: Insights from a contemporary multicenter US registry. Catheter Cardiovasc Interv, 2017. 90(1): 12–20.
2. Dash, D., Interventional Management of "Balloon-Uncrossable" Coronary Chronic Total Occlusion: Is There Any Way Out? Korean Circ J, 2018. 48(4): 277–286.
3. McQuillan, C., M.W.P. Jackson, E.S. Brilakis, et al., Uncrossable and undilatable lesions-A practical approach to optimizing outcomes in PCI. Catheter Cardiovasc Interv, 2021. 97(1): 121–126.
4. Ikari, Y., M. Nagaoka, J.Y. Kim, et al., The physics of guiding catheters for the left coronary artery in transfemoral and transradial interventions. J Invasive Cardiol, 2005. 17(12): 636–641.
5. Abhaichand, R.K., T. Lefevre, Y. Louvard, et al., Amplatzing a 6 Fr Judkins right guiding catheter for increased success in complex right coronary artery anatomy. Catheter Cardiovasc Interv, 2001. 53(3): 405–409.
6. Timurkaynak, T., A. Cengel, H. Ciftci, et al., Amplatzing a 6 Fr Judkins right guiding catheter for increased success in complex right coronary artery anatomy. Catheter Cardiovasc Interv, 2002. 55(4): 527–528; author reply 529.
“中山PCI解码”下期预告
高阻力病变，如何增强导管支撑力？
球囊难以通过高阻力病变时，首要之策往往并非急于更换球囊，而是设法增强导管的支撑力。除了调整或更换指引导管外，还可借助导丝、球囊、延长导管等辅助器械，构建更稳定、更有力的支撑体系。
