近日，冷冻大头全国带教中心黔东南州人民医院心血管内科文松海主任团队成功开展了一例心室预激伴右下腔静脉闭锁，永存左上腔的消融手术。该手术难度极大，常规介入路径无法开展，团队多次讨论下决定另辟蹊径，开辟冷冻大头消融的全新入路通道，术中过程有序连贯，消融效果确切，使患者即可恢复窦性心律，达到了理性的治疗目标。
病例背景资料
患者为男性，60岁，数月前无明显诱因出现胸闷、心悸，以胸前区紧迫不适为主，偶有胸痛，以快速行走、爬楼时明显，休息后可自行缓解，遂就诊于其他医院，经治疗后胸闷、胸痛及心悸症状仍有反复(具体不详)。
多方考量下，患者及其家属选择来到黔东南州人民医院心血管内科，寻求文松海主任团队进行进一步的诊断及治疗。文主任团队为其进行了全方面的术前评估以及心电检查，确诊为心室预激（图1.心电图结果）并伴有严重心血管解剖变异（图2.超声提示）。
图1.术前心电图结果
图2.术前超声提示
通过造影评估进一步明确了解剖变异情况（视频1造影图,2造影图），患者为右下腔静脉闭锁，永存左上腔。这意味着通过右侧股静脉开展的常规电生理介入治疗的路径已被堵死，因此文主任另辟蹊径决定通过锁骨上静脉开辟导管通路开展治疗，历经2个小时手术后，患者成功恢复正常的窦性心律。240秒一枪打停，以“冰”治“动”就是好，术后文主任开心的与患者家属分享了这一喜悦的结果。
视频1
视频2
心脏“异常解剖”带来的极限挑战
“阳关大道走不通，只能兵出子午谷！”，常规情况下，心脏无严重解剖变异，可通过下腔静脉放置标准的标测电极，在三维系统下通过导管精确标测出靶点进行干预。由于受制于解剖变异，本病例中电极放置很难到位，无法精准定位出HIS所在的位置，如果采用常规的射频能量很可能导致III度房室传导阻滞的机率偏高，因此文主任决定采用美敦力公司的冷冻消融系统进行治疗。
冷冻消融：安全是的最大的优势
在面对复杂高风险病例时冷冻消融绝对是最优选择——文松海主任。相比于射频能量，冷冻消融能量更温和，消融过程更可控，在消融的过程当中损伤范围是逐渐扩散的（图3）。单次消融要想达到永久损伤，一般需要3~4分钟，因此留出了更长的安全消融区间，在危险部位消融时，有足够的时间去观察并发症，并根据情况适时调整消融部位（图4）。
图3.冷冻大头消融示意图
图4.冷冻时间与损伤深度
术中治疗流程
1-术中电生理检查：通过反复的起搏验证，明确了旁路是位于右房游离壁侧（图5.图6）
图片5.图片6.心室起搏，发现CS1-2领先
2-开辟新通路放置消融导管：在右锁骨上静脉进行穿刺在10F鞘管的引导下送入冷冻大头消融导管（视频3，视频4）
视频3
视频4
3-精准定位：通过多极电生理导管及EnSite Precision系统，激动标测前传最早V波。（图7.）
图片7.靶点定位
4-消融240S一枪打停转为窦率（图8.）
图片8.心室起搏验证确认恢复窦率
总结内容
本次手术难度极大，但是患者受益也是极大的！患者术前心电图显示为房颤伴预激，如果不能进行有效的干预治疗很可能在发病时引起心室快速性心律失常，造成患者猝死。并且右下腔静脉闭锁，永存左上腔这一严重的心脏解剖变异又徒增了手术风险。如何寻找破局答案，需要对导管消融能量有清晰的认知，如今时代脉冲，射频，冷冻多种消融能量并存，互有所长。站在安全性角度来说冷冻消融有着天然的优势，这一点值得广泛推广。