欧洲介入心脏病学大会（EuroPCR 2026）于5月19日-22日在巴黎拉开帷幕。
当地时间5月19日，美国波士顿布莱根妇女医院TIMI研究中心Brian A. Bergmark博士公布了VESALIUS-CV试验的预设亚组分析结果。本次分析聚焦于临床中常见但既往证据有限的高危人群——既往接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）但未发生心肌梗死（MI）的患者。研究显示，在优化他汀治疗基础上加用PCSK9抑制剂依洛尤单抗（evolocumab），可显著降低该类患者主要心血管事件风险，为临床LDL-C强化管理提供了新的前瞻性证据。
研究背景
既往PCI患者即使未发生MI，仍面临较高心血管事件风险。然而，在临床实践中，这类患者的LDL-C管理往往不足，缺乏前瞻性证据评估PCSK9抑制剂在此类患者中的强化降脂疗效。VESALIUS-CV试验旨在评估依洛尤单抗在高危动脉粥样硬化或高危糖尿病患者（无既往MI或卒中）中的疗效，并对其中的既往PCI亚组进行预先指定分析。
研究设计
VESALIUS-CV试验为多中心、随机、双盲、安慰剂对照的事件驱动研究，共纳入12,257例高危患者，其中3,627例（29.6%）既往接受过PCI。入组标准：无既往MI或卒中，接受优化他汀治疗，且LDL-C ≥ 90 mg/dL、非HDL-C ≥ 120 mg/dL或ApoB ≥ 80 mg/dL。干预措施为依洛尤单抗140 mg皮下注射每2周一次，中位随访4.6年。双主要终点分别为：3-point MACE（冠心病死亡、MI或缺血性卒中）和4-point MACE（上述终点加缺血驱动的动脉血运重建[IDR]）。次要终点包括MI、IDR、冠心病死亡、心血管死亡及全因死亡等。
图1 VESALIUS-CV试验的研究设计
研究结果
基线临床特征
在既往PCI亚组中，患者中位年龄66岁，女性占30.7%。76.6%接受高强度降脂方案（其中71.4%服用高强度他汀），80.3%使用阿司匹林，31.3%接受双联抗血小板治疗。与无PCI病史者相比，既往PCI患者基线LDL-C略低，但安慰剂组中其主要心血管事件发生率明显更高，提示残余风险显著。
表1 既往PCI且无MI或卒中病史患者的基线特征
强化降脂效果显著
依洛尤单抗治疗48周后，中位LDL-C水平显著下降至41.5 mg/dL（IQR 26.0-67.0），而安慰剂组为107.0 mg/dL（IQR 84.0-135.0），组间差异达66.4 mg/dL（P<0.0001）。96周时，依洛尤单抗组中位LDL-C进一步降至40.0 mg/dL，非HDL-C和ApoB亦同步显著下降，表明强化降脂效果稳定且持久。
图2 既往PCI患者血脂亚组中不同治疗组从基线至研究结束的LDL-C水平变化
主要终点分析
在主要终点方面，依洛尤单抗组与安慰剂组的5年Kaplan-Meier事件率分别为：
3-point MACE：7.0% vs. 9.5%，HR = 0.70（95% CI: 0.56-0.89，P = 0.004）；
4-point MACE：17.9% vs. 21.7%，HR = 0.82（95% CI: 0.71-0.96，P = 0.012）。
图3 依洛尤单抗对既往PCI患者3-point MACE的影响
图4 依洛尤单抗对既往PCI患者4-point MACE的影响
次要终点分析
依洛尤单抗显著降低心肌梗死及死亡风险：
心肌梗死（MI）风险降低50%：5年事件率3.0% vs. 6.1%，HR = 0.50（95% CI: 0.36-0.70，P < 0.001）；
STEMI风险降低60%：HR = 0.40（95% CI: 0.21-0.79，P = 0.008）；
NSTEMI风险降低45%：HR = 0.55（95% CI: 0.37-0.82，P = 0.003）；
冠状动脉IDR风险降低26%：HR = 0.74（95% CI: 0.61-0.89，P = 0.002）；
紧急冠状动脉血运重建风险降低39%：HR = 0.61（95% CI: 0.46-0.80，P < 0.001）；
心血管死亡：2.6% vs. 3.7%，HR = 0.66（95% CI: 0.45-0.96，P = 0.030）；
全因死亡：8.2% vs. 10.2%，HR = 0.76（95% CI: 0.60-0.95，P = 0.016）。
依洛尤单抗的MI获益在随机化后6个月即已显现（0.3% vs. 0.8%，HR = 0.33，P = 0.030）。无论PCI距入组时间长短（<1年 vs. ≥1年），主要终点相对风险降低一致，提示早期与晚期启动治疗均可获益。
图5 既往PCI患者中不同治疗组的心肌梗死累积发生率
安全性分析
依洛尤单抗组与安慰剂组在不良事件、严重不良事件及因不良事件停药率方面均无显著差异，安全性良好。
亚组及敏感性分析
依洛尤单抗在不同年龄（≥65岁 vs. <65岁）、性别、糖尿病状态、高强度他汀或依折麦布使用、基线LDL-C高低及PCI距入组时间长短的各亚组中均显示出一致的获益趋势，交互检验P值均无统计学显著性。
图6 依洛尤单抗对3-point MACE在各亚组中的治疗效果
研究局限性
本研究未收集既往PCI的详细解剖学信息（如靶病变、血管、支架类型等），未记录新发事件是否与原靶病变相关。部分终点事件（尤其缺血性卒中）数量较少，置信区间较宽。入组要求LDL-C ≥ 90 mg/dL，因此结果不能直接外推至基线LDL-C更低的患者。
研究解读
本研究的主要发现可归纳为五点：
1) 显著且持久的降脂效果：依洛尤单抗在优化他汀基础上使LDL-C降低约66 mg/dL，48周中位LDL-C达41.5 mg/dL，降幅持续至96周及研究终点。
2) 主要复合终点风险显著下降：3-point MACE风险降低30%，4-point MACE风险降低18%。
3) 冠状动脉特异性事件风险大幅降低：MI风险降低50%（其中STEMI降低60%、NSTEMI降低45%），紧急冠状动脉血运重建风险降低39%。MI获益在随机化后6个月即出现。
4) 生存终点的名义性改善：心血管死亡及全因死亡分别降低34%和24%（名义性P值均<0.05），提示强化降脂可能带来远期生存获益，但需更多研究确证。
5) 各关键亚组疗效一致：年龄、性别、糖尿病、他汀强度、依折麦布使用、基线LDL-C水平及PCI距入组时间均未显著影响治疗效果。
作为首个针对无MI病史但既往PCI的稳定性动脉粥样硬化患者的预设亚组分析，本研究填补了指南与临床实践之间的重要证据空白。结果表明，仅PCI病史本身即可识别高危人群，其残余风险水平与FOURIER、ODYSSEY-OUTCOMES试验中的二级预防人群相近。LDL-C从约105 mg/dL降至40 mg/dL的降幅与胆固醇治疗试验协作组（CTT）的meta回归预期一致，进一步支持 “LDL-C越低越好、越早越好” 的降脂理念。无论PCI后时间长短，依洛尤单抗均可带来显著获益，提示临床应尽早启动强化降脂。
对于既往PCI但无MI的患者，应将“既往PCI”视为强化降脂的充分指征，无需等待MI发生。在导管室或门诊随访中系统评估LDL-C，并积极使用非他汀类药物（如依洛尤单抗）将LDL-C降至约40 mg/dL（1 mmol/L），有望显著改善患者长期心血管预后。
这项VESALIUSCV试验的预设亚组分析表明，对于既往行PCI但无心梗病史的患者，在常规他汀治疗基础上加用依洛尤单抗，能够提供明确且可靠的心血管事件保护。通过将“既往PCI史”这一易获取的临床信息作为启动强化降脂的独立指征，本研究实现了从“等待事件发生”向“主动风险干预”的策略转变，对PCI术后患者的长期管理具有直接临床意义。重要的是，依洛尤单抗每两周一次皮下注射，与现行门诊及导管室随访流程高度兼容，支持其在真实世界临床实践中的应用。这一策略有助于简化高危患者的血脂管理路径，优化医疗资源利用，并减少因等待心肌梗死而延误治疗的机会成本，尤其适用于已接受PCI但LDLC仍未达标、或对他汀耐受性不佳的临床场景。