嘉兴市心血管病研究所 嘉兴市第二医院心内科  江力勤

　　肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）是一种血流动力学和病理生理学状态，其定义为海平面条件下，静息状态下右心导管测定的平均肺动脉压（mean pulmonary arterial pressure，PAPm）≥25mmHg，正常人静息状态下的平均肺动脉压为（14±3）mmHg，正常上限为20mmHg，介于21~24mmHg之间的临床意义尚不清楚，当患者具有PH发病的高危因素如具有结缔组织病且肺动脉压在此范围时，应密切随访。肺动脉高压分为5大类：（1）动脉型肺动脉高压（包括了特发性肺动脉高压、药物或毒物诱导的肺动脉高压、和疾病相关的肺动脉高压等）；（2）左心疾病（心脏瓣膜病、心肌病等）相关性肺动脉高压；（3）呼吸系统疾病或缺氧相关性肺动脉高压；（4）慢性血栓栓塞性肺动脉高压；（5）原因不明和(或)多因素所致的肺动脉高压。结缔组织病（connective tissue disease，CTD）相关性肺高压归属第1类。临床上小部分CTD患者PH系源于左心瓣膜病变、重度肺间质病变抑或肺血栓引起，这些情况应归类第2、3、4类肺高压。36  常见结缔组织病 (connective tissue diseases，CTD) 其发病机制为自身免疫引起，这类疾病通常累及全身多个器官，其所造成的脏器损害及功能衰竭是导致患者死亡的重要原因之一，均可并发肺动脉高压（PH）。近年来，随着肺动脉高压学科的快速发展，结缔组织病相关肺动脉高压也逐渐受到重视。美国肺高压注册研究REVEAL研究显示，在“相关因素所致肺动脉高压”亚组中，结缔组织病所占比例达49.9％，这个数据足以提示所有风湿科以及心血管、呼吸科医生对此类疾病应予以足够的关注。在许多PH治疗中心，CTD相关PH占到患者总数的三分之一以上。不同的CTD其PAH的发病率有较大差异，系统性硬化症（systemic sclerosis SSc），系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus SLE）和混合性结缔组织病（mixed connective tissue disease MCTD）居前三，另外，原发性干燥综合征、皮肌炎、类风湿关节炎、原发性胆汁性肝硬化及系统性血管炎等均可累及肺血管而导致PH。

　　CTD继发PH发病机制复杂，往往是多因素共同作用的结果，其中自身免疫反应及炎症是PH发生和进展的主要因素，主要包括：反复的肺小动脉痉挛收缩；肺血管炎引起的血管内膜增厚致使管腔狭窄；肺间质病变引起的肺血管床缩减使得肺循环阻力增高；心脏瓣膜病变和肺小动脉栓塞。此外，血管壁上抗核抗体，类风湿因子，免疫球蛋白G和补体沉积提示免疫机制起了一定作用，血浆抗内皮素自身抗体和血浆免疫反应性ET-1间存在高度正相关，提示免疫介导的血管收缩和增生的作用机制。

　　结缔组织病相关肺动脉高压的临床特征主要包括：（1）结缔组织病相关的临床特征：SSc患者主要表现为手部、上肢、面部甚至整个躯体的皮肤硬化，根据皮肤受累范围SSc可以分为局限性及弥漫性两个亚类。SSc患者中常见的自身抗体有抗着丝点抗体、抗拓扑异构酶I抗体（抗Scl-70抗体）、抗RNA多聚酶III抗体等。SLE患者的临床表现多样，常见症状包括面部红斑（颊部蝶形红斑和盘状红斑最为典型）、脱发、雷诺现象、关节肿痛，另外血液系统、肾脏及神经系统受累也非常多见。SLE患者血清中往往可以检测到多种自身抗体，例如抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体、抗U1RNP抗体、抗SSA抗体、抗核糖体RNP抗体、抗磷脂抗体等，疾病活动期还往往伴有补体下降。尽管不同CTD有其不同的临床表现，但是多项研究均显示合并PH的各种CTD患者中雷诺现象发生率均很高，总体达50-70％；（2）肺动脉高压相关的临床特征：PH发病初期可没有任何症状，后才逐渐出现胸闷、呼吸困难和乏力，严重时可表现为心律失常、呼吸困难、心绞痛、晕厥等。

　　CTD-PH的临床症状和体征，除CTD本身疾病表现外与PH相似。CTD继发PAH患者的早期诊断、早期治疗相当重要，要注意高危患者的筛查（高危患者：所有的系统性硬化症患者，尤其是肢端型患者和CREST综合征患者；所有的MCTD患者；活动性SLE患者；伴有雷诺氏症，肺间质病变和高滴度抗RNP抗体，抗磷脂抗体阳性和有活动后气急症状的其它CTD患者）。诊断过程包括疾病诊断、肺动脉高压诊断及寻找病因。经胸心脏超声（UCG）是最理想的无创筛查手段，除了测量肺动脉压力（收缩压/舒张压/平均压）外，UCG还有助于病因诊断，如左心瓣膜病变或心肌疾病引起的肺静脉高压等，并可行右心功能检查随访病情进展。其他辅助检查包括胸部高分辨CT、心电图、肺功能检测、心脏MR、肺V/Q扫描、肺动脉造影、右心导管等。

　　CTD-PAH的治疗分为3个部分：（1）首先是基础病CTD的免疫抑制治疗，最常用的药物是糖皮质激素和免疫抑制剂，后者包括环磷酰胺、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素A等。（2）其次是PH的基础治疗，如氧疗、利尿、抗凝（应考虑个体差异及有无血栓形成倾向）、钙离子拮抗剂适应对象为急性肺血管试验阳性的患者，通常只有约10％的患者有适应证，预防和治疗呼吸道感染，戒烟，戒毒，避免妊娠以及应用雌激素类避孕药，不去高海拔地域；（3）最后是PH的靶向治疗，目前主要包括三类药物：1、前列腺素制剂：是前列环素的一种较稳定的衍生物，一种强力血管扩张药物和血小板抑制物并可抑制肺动脉平滑肌细胞的生长。主要包括曲前列醇、依前列醇、依洛前列醇、贝前列素等；2、磷酸二脂酶V的抑制剂：磷酸二脂酶V可降解肺组织中的单磷酸环化鸟苷（cGMP），显著增强NO的扩血管效应，包括西地那非、伐地那非、他达拉非等；3、内皮素受体拮抗剂：对内皮素受体A和B均有阻断作用，减轻肺血管的炎症、纤维化及血管肥厚，有效降低肺血管阻力甚至逆转肺血管的重构，主要包括波生坦和安立生坦。