复旦大学附属中山医院心内科黄浙勇教授
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撤离指引导管可能是PCI手术最惬意、最轻松的一项操作。尤其是复杂手术顺利结束，术者一高兴，往往以胜利者的姿势潇洒的“唰的一下”拉出指引导管。
殊不知，过快过猛撤离导管隐含三大血管损伤风险：冠脉主干夹层、大动脉斑块脱落、指引导管头端打折等。撤离越潇洒，血管损伤风险越大。介入无小事，撤离导管最好遵循 “带导丝、轻柔、可视” 的原则！
一
导管矛盾性深插（冠脉夹层）
1、导管矛盾性深插的机制
一般情况下，前送导管深插冠脉口，回拉导管脱离冠脉口。偶尔的，导管回拉反而出现导管头端前向深插的矛盾现象，甚至引起冠脉损伤和夹层！军事上曾有人将“撤退”委婉的叫做“转进”，而介入器械撤退有时真的可以“转进”！
何时会出现这种矛盾性深插呢？大家熟知的是Amplatz导管：前送AL导管，导管尖端朝上并有脱离冠脉口的倾向；后撤AL导管，导管尖端朝下并有深插冠脉口的倾向。其实，任何指引导管（如SAL、EBU、BL、甚至JL等），只要处于深坐状态（导管最低点低于冠脉开口），直接撤离时就会出现矛盾性深插现象（图1）。若撤离过快过猛、或冠脉口存在易损斑块，矛盾性深插可损伤冠脉开口，甚至导致主干闭塞！
图1 矛盾性深插的发生机制：导管初始深坐状态，回拉时可转变为深插状态。
延伸思考一下，矛盾性深插其实是一种普遍的物理现象，本身并无好坏，滥用则成祸端，善用则为利器。譬如，指引导管初始深坐状态，“回撤+顺时针旋转”，导管可转变为深插状态，提高同轴性和支撑性（图1）。譬如，反转导丝对准成角分支开口后，慢慢回撤导丝，导丝头端反而前向进入分支，也是利用了矛盾性深插的原理。
2、导管脱离冠脉口的正确操作
导管若未深坐，可直接撤出；如深坐，可采用或联合以下4种方法撤离导管（图2）。
图2 指引导管撤离4种方法。
A缓慢撤离，B反向撤离，C带导丝撤离，D带球囊撤离
（1）缓慢撤离。一般情况下缓慢撤离指引导管即可，即使出现矛盾性深插现象，由于缓慢轻柔，也不太容易损伤血管。
（2）反向撤离。谨慎一点也可采用反向法（AL经典撤离办法）：回撤时一旦发现深坐导管出现矛盾性深插，可前送导管配合逆时针旋转，让导管脱离冠脉口后，再回撤导管。
（3）带导丝撤离。按照中山医院的操作规程，指引导管脱离冠脉口前，将工作导丝不透光段保持在导管出口，然后导管和导丝一起缓慢撤离冠脉口（图3）。
图3 带导丝撤离冠脉口的规范操作。
初始导管位于深坐状态（A）。保留导丝，缓慢回撤导管,深插状态逐渐变为悬挂状态（B）。然后回撤导丝，柔软显影段位于开口（C）。继续回拉导管，最终脱离冠脉口（D）
再次强调，结束手术前最后一次造影，导丝可以部分撤回，但不显影段应该留在冠脉近端。意义在于增加导管同轴性，减轻导管口对冠脉的切割作用；万一发生冠脉主干夹层，也能成为抢救的生命线。若导丝全部撤回导管内在进行造影，有可能发生导管损伤冠脉现象（图4-5）
图4 撤离导丝后造影出现左主干夹层。
前降支中段支架内再狭窄（A，右肩位位，箭头为病变部位），药物球囊处理，带导丝造影结果良好（B，箭头为导丝远段显影段）。拟结束PCI，将导丝完全撤离冠脉口，造影出现左主干严重夹层（C，箭头为夹层位置），左主干至前降支串联置入支架（D）。
图5 撤离导丝后造影出现左主干夹层。
前降支近端严重狭窄（A，肝位，箭头为病变部位），置入支架（B，箭头为支架近端）。结束PCI后将导丝完全撤离冠脉口（C），造影出现左主干和前降支开口部位夹层（D），左主干至前降支串联补入支架（E）。
（4）带球囊撤离。若冠脉开口损伤风险大，如开口部同轴性极差、开口病变等，建议采用最安全的撤离方法：将球囊置于导管口，然后导管和球囊一起缓慢撤离冠脉口。
二
导管刮擦大动脉斑块（栓塞性脑卒中）
前送导管时，为防止导管口切割斑块和损伤血管，导管只能沿导丝前进；撤离导管时，导管口对血管壁的损伤风险明显减少，但仍存在刮擦动脉斑块导致脑栓塞的风险（图6）。尤其是大血管斑块不稳定或高负荷（譬如斑块厚度 >4 mm）时，容易导致栓塞性脑卒中（图7）。因此，主动脉和外周血管撤离导管时，最好先送入粗导丝以拉直导管口，然后再X线透视下回撤导管。
图6 主动脉内导管撤离。
A未带粗导丝撤离，刮擦升主动脉斑块导致脱落栓塞的风险较大。B带粗导丝撤离，拉直导管口，避免导管口刮擦斑块。
图7 容易导致栓塞性脑卒中的主动脉高危斑块[1]。
经食道超声显示升主动脉可移动斑块成分（A，箭头），升主动脉斑块溃疡（B，三角）伴可移动成分（B，箭头）。CTA表现为主动脉弓斑块增厚伴表面不规则（C，三角）和不规则钙化（D）。MRI 可显示主动脉管壁增厚（E-F，三角）
三
导管头端卷曲（导管打折）
深坐的导管从冠脉口撤离后，如在升主动脉仍然保持“卷曲”（Knuckle）状态，并且呈卷曲状进入锁骨下动脉，最终导致导管头端打折的出现（图8-9）。因此常见于原本呈反转状态的左冠指引导管如EBU、BL、JL等；相反，JR、AL等舒展状态的右指引导管不易发生。
图8 指引导管头端打折过程。
A 导管起始为深坐状态；B 主动脉内回撤时，未能展开；C Knuckle状态进入头臂干或锁骨下动脉，导致头端打折。
图8 深坐型EBU完成前降支FFR测定，撤离时未用粗导丝支撑，折叠状态（Knuckle状态）进入头臂干-锁骨下动脉，撤离至腋动脉遭遇阻力、患者疼痛，透视发现导管头端打折。
预防方法：导管回撤的前提是保持在舒展状态，常规做法是送入粗导丝在直视下展开导管。撤离导管建议遵循 “带导丝、轻柔、可视” 的原则！
处理策略：打折导管一般到腋动脉或桡动脉节段时，患者出现疼痛，而得以发现。一旦发现导管头端打折，不要试图继续外拉，而是将导管返回前送至锁骨下或升主动脉等宽广之地，然后送入粗导丝在直视下展开导管即可（图10）。
图10 导管头端打折的处理。
撤离EBU导管时出现上臂疼痛，发现腋动脉内导管头端打折（A）。将导管前送至头臂干位置（B），然后送入粗导丝在直视下展开导管（C）。D为撤出体外后的导管形态。
知识拓展：偶尔的，PTCA导丝末端Knuckle样反折后，也可进入微导管内，导致导丝不能回撤，需要将微导管和反折导丝一起回撤。其发生原理与指引导管头端反折进入锁骨下动脉如出一撤。
总之，撤离导管虽然简单，但也要规范，建议遵循 “带导丝、轻柔、可视” 的原则，特别是导管尖端即将离开冠脉开口和主动脉弓部时。谨防大意失荆州，晚节不保。
参考文献
1.Sakai, Y., Q. Cao, J. Rubin, et al., Imaging Biomarkers and Prevalence of Complex Aortic Plaque in Cryptogenic Stroke: A Systematic Review. J Am Heart Assoc, 2023. 12(23): e031797.
“中山PCI解码”下期预告
高阻力病变，指引导管如何选择和操作？
高阻力病变指导丝能够通过，但球囊无法通过的冠脉病变。接下来我们将系统解析其解决之道，除了球囊操作技巧外，主要依赖于指引导管支撑力的增强和斑块塑形。
