上海交通大学医学院附属仁济医院 何奔
一、东西方人群血栓形成的特点差异
德国病理学家鲁道夫·魏尔啸早在一百多年前就已提出血栓形成的三要素:血流、血管壁和凝血成分，随着对血栓认识的深入，现在公认的是更新后的“Virchow’s Triad”概念——循环停滞、内皮功能损伤、高凝状态，Virchow’s Triad揭示了动脉粥样硬化血栓形成的所需的基本要素。有了基本要素之后，血液中有多种机制都能参与促进血栓的形成，除血小板激活外，凝血机制、纤维蛋白激活也能促进血栓形成。
尽管血栓形成的机制与人类种族、环境无关，东西方人群血栓形成的特点却存在许多差异，有各自的种族和环境特异性。东亚地区是全球人口最多的地区，占世界总人口的约五分之一，东亚人群的血栓形成影响因素有其自身特点。其一，有若干随机化和观察性的研究都显示，东亚人群血小板反应的切点较高。其二，东亚人群内在促凝活性较低。凝血因子和凝血酶原单核苷酸多态性（SNP）突变后增加凝血酶生成，血液促凝活性增加，SNP汇总分析显示，与白种人相比，东亚人群凝血因子V和凝血酶原的SNPs发生率较低，可能导致较低的血液促凝活性。其三，东亚人群血栓形成和自身纤溶时间延迟。其四，东亚人群炎症标志物水平较低，纳入了3154 例女性受试者的SWAN 研究显示，东亚人群有较低的炎症标志物（C-反应蛋白）水平。
总的来说，东亚人群的血栓形成特点一共包括血小板反应切点高、内在促凝活性低、血栓形成和纤溶时间延迟、炎症因子水平低四个方面，与西方人群差异较大。
二、“东亚悖论”的提出和循证证据
由于东亚ACS/PCI患者具有不同于欧美人群的自身特点，相关专家提出了经典的“东亚悖论”，即东亚人群相对于西方人群出血风险高，但同时高血小板反应性更多、缺血风险低。
“东亚悖论”的提出是基于2014年的CHARISMA研究的结果，该研究显示，亚洲ACS患者抗血小板治疗中出血风险显著高于白种人，研究中亚洲患者出血发生率为2.5%，而白种人仅为1.7%。但是，研究同时提示亚洲人群缺血风险较低，其中亚洲ACS患者PCI术后缺血事件发生率为6.2%，而白种人为7.1%。
“东亚悖论”提示我们，东亚人群抗血小板治疗窗应当右移，我们应关注出血风险和缺血风险的平衡，相同的治疗窗不仅无益于减少缺血事件，反而可能导致出血风险增加。“东亚悖论”现象对东亚ACS患者的抗血小板治疗提出挑战，有专家指出：ACS患者抗血小板治疗应从“一个指南适用所有患者”向“种族特异性治疗”转变。2014年，世界心脏联盟(WHF)针对东亚人群的特殊性制定了《东亚ACS/PCI患者抗血小板治疗的专家共识》。该东亚共识指出：氯吡格雷+ASA仍是东亚ACS/PCI患者双联抗血小板治疗合理的首选方案。目前尚无确凿证据支持新型P2Y12受体抑制剂在东亚ACS/PCI患者中临床获益优于氯吡格雷；新型抗血小板药物，尤其替格瑞洛和普拉格雷等新型P2Y12受体抑制剂在东亚ACS/PCI患者中的有效性和安全性仍须进一步的评估。
三、“东亚悖论”新证据指导抗血小板治疗
近两年也有很多的最新循证医学证据在不断地验证“东亚悖论”。
2017年的亚洲STEMI人群与输血治疗率的相关性研究在既往证据表明与西方人群相比东亚人群接受抗栓治疗后的出血风险较高的基础上，评估了STEMI患者中，亚洲族群与输血治疗率的相关性，研究结果显示，亚洲STEMI人群的输血率显著高于白种人。2016年来韩国的多中心、注册研究KAMIR-NIH研究表明韩国PCI患者应用氯吡格雷的安全性优于替格瑞洛。2016年的ESTATE研究提示我们，氯吡格雷组与替格瑞洛组疗效相当，且小出血和总体出血低于替格瑞洛组，呼吸困难风险显著低于替格瑞洛组。2015年的PHILO研究旨在东亚人群ACS患者中进行氯吡格雷和替格洛瑞的疗效和安全性对比，结果显示，替格瑞洛复合终点事件相对发生风险高于氯吡格雷，出血风险显著增高。发表于《柳叶刀》杂志的在中国进行的大规模随机对照临床研究COMMIT/CCS-2研究旨在探讨急性心梗患者中阿司匹林+氯吡格雷与阿司匹林的临床获益及安全性，结果证明，氯吡格雷+阿司匹林降低中国STEMI患者早期缺血和死亡风险，加用氯吡格雷不增加中国STEMI患者出血风险，从此奠定了氯吡格雷中国ACS患者抗血小板治疗中的一线地位。
总结来说，东亚人群的血栓形成特点包括血小板反应切点高、内在促凝活性低、炎症因子水平低、血脂风险以及其他差异等，共同导致“东亚悖论”现象。东亚ACS患者缺血风险低、出血风险高，抗栓治疗窗应进一步调整，权衡缺血/出血风险，以实现最终获益。东亚悖论现象对东亚ACS/PCI患者的治疗提出挑战，欧美指南参考价值有限，针对东亚ACS/PCI患者的临床研究提示：氯吡格雷疗效与新型P2Y12受体抑制剂相似，出血风险更低，氯吡格雷是东亚ACS/PCI患者抗血小板治疗的合理首选。