病例基本信息
李某，女，73岁。
主诉：心悸1天。持续性，伴胸闷，口服“美托洛尔缓释片、参松养心胶囊”无缓解。
既往史：高血压病史10年，最高160/100mmHg，口服“吲达帕胺”治疗。阵发性心房颤动病史10年，口服“利伐沙班、美托洛尔缓释片、参松养心胶囊”治疗。否认糖尿病病史。
体格检查：心率130次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及杂音，双下肢无水肿。
LA前后径37mm。
临床背景与本例难点
1.既往阵发房颤，此次再发房颤。
2.高血压病史多年，可能导致前壁压迹。
3.进行前壁高频低电压区域基质改良对病人是有意义的。
4. 前壁基质较差，心动过速复杂多变，且有外膜参与。
术前判断与初始策略
手术流程：优先PVI。
导管选择:TCSE-DD,HD Grid，A鞘。
全极标测关键发现
CS90 240ms诱发AFL，CL不稳定（267ms、304ms）。
以260ms周长标测，标测期间CL不断变化且有房颤。
依托OT箭头和LAT能看出存在房顶和二峡折返。
在嵴部和右上肺记录到碎裂电位。
机制判断与策略调整
鉴于CL不稳定且伴房颤状态，开放窗宽标测。
LAT图和基质图
叠加峰值频率发现前壁存在低电压高频区域，遂进行改良。
基质图叠加280HZ峰值频率图
高频低电压区域改良后周长稳定260ms
CS56早左右，结合之前OT标测图，先拉房顶
消融/处理过程与结果
房顶线至右上肺后壁时房扑终止。
再次诱发，AFL3 CL270ms。
机制判断与策略调整
RA被动，前壁阻滞(箭头对撞)，房顶阻滞，LAT橙色偏少不连续。
后壁存在箭头扩散，且电位碎裂；逐渐提高叠加频率在箭头扩散及橙色区域均为高频。
后壁隔肺束插入点的房扑；依据箭头和峰值频率，可能的插入点位于左图标记处。
消融/处理过程与结果
箭头扩散处消融CL变长。
由此往上橙色区域附近消融房扑终止。
巩固消融，S1S1 230ms不能诱发；随访结果良好。
病例价值与临床启发
左房前壁（心耳下部二尖瓣上部 Marshall前方）往往稳定存在LVA，且为左房最低电压区域，此处消融效果略比消融峡部好，消融后房颤复发率（26.0%）低于二峡（41.0%，P = 0.021），频率叠加基质，优先改良低电压高频。
Pak, Hui-Nam et al. “Comparison of voltage map-guided left atrial anterior wall ablation versus left lateral mitral isthmus ablation in patients with persistent atrial fibrillation.” Heart rhythm vol. 8,2 (2011): 199-206. doi:10.1016/j.hrthm.2010.10.015
Septopulmonary Bundle隔肺束
位置：位于左心房后壁的心外膜下。
走行：它是一条明确的肌性束带，从房间隔发出后，在左心房后壁的双侧上、下肺静脉口之间纵向下行。
连接：其下端与环绕左心房后壁下部的心外膜下环状带相汇合、相延续。
扇形分布、双层结构，消融困难；
OT箭头局部激动标测可以不依赖颜色，提供更加精准的标测，指导消融关键部位。
Johanna Bérénice Tonko, John Silberbauer, Ian Mann, How to ablate the septo-pulmonary bundle: a case-based review of percutaneous ablation strategies to achieve roof line block, EP Europace, Volume 25, Issue 10, October 2023, euad283, https://doi.org/10.1093/europace/euad283
小结
1.复杂多变的房颤房扑标测不明时可以优先PVI加基质改良。
2.对于基质较差的病人，存有潜在的房扑房速可能，适当诱发减少后续复发概率。
3.全极标测的LAT和箭头指示在房扑中具有很好的指导意义。