河北医科大学第二医院　傅向华  肖宇杨

　　自上世纪80年代起，静脉溶栓药物的应用开启了AMI再灌注治疗的篇章，之后随着冠脉介入治疗的开展，急诊PCI在早期可有效的开通患者梗死相关血管，从而改善患者临床预后。尽管再灌注的药物和器械治疗蓬勃发展，急性心肌梗死的死亡率并没有显著改善。《2016中国心血管病学报告》显示，近10余年我国城乡地区急性心肌梗死的死亡率呈快速上升趋势。

　　分析STEMI死亡率居高不下的原因，主要包括：1. 社会层面上：对居民缺少AMI防治教育，病人对AMI的认知水平低，往往就诊延迟，错过黄金救治时间；政府及相关机构忽视区域协同诊疗机制的建立；2. 医疗层面上：基层医疗单位对STEMI的早期识别能力差，规范化基础治疗不足；过分追求急诊PCI，而忽略了静脉溶栓作为早期开通血管的有效手段的重要意义和作用，盲目追求转运，从而降低了整体再灌注治疗比例；肝素作为贯穿AMI救治始终的主体药物，应用比例太低；溶栓药物仍以非特异性纤溶酶原激活剂为主，特异性纤溶酶原激活剂应用比例低。

　　China-PEACE研究显示，我国自2001～2011年，尽管接受直接PCI治疗的STEMI患者比例由10.2%升至27.6%，但是接受溶栓治疗的患者比例由45%降至27.4%，总体上看，接受再灌注治疗的患者比例并未提高。

　　STEMI的病理生理过程决定其治疗具有时间的迫切性和有效性，是机会性极强、时间有决定性意义的抢救性治疗。缩短总缺血时间、尽早达到有效的心肌再灌注是STEMI的救治的核心。因此，临床医生应因时、因地制宜，选择正确合适的策略和方法。经皮冠状动脉介入治疗虽然是恢复心肌再灌注的有效方法，但受患者就诊医院的医疗条件、地理位置和技术能力的限制，该技术难以在我国众多基层医院推广。同时，广大临床医务工作者对于救治STEMI患者时常过分关注施行PCI的过程，反而错过了恢复心肌血运的最佳时期。在临床实践中，只有不到10％的患者能够在第一时间被送到有条件做介入治疗的医院，而受到医院条件、介入团队和设备、路途转运等因素的限制，只有约5%的STEMI患者可以得到直接PCI治疗。因此，患者如不能120分钟内行PCI开通血管，就应在30分钟启动溶栓治疗。

　　虽然溶栓药物问世已久，然而临床中，静脉溶栓治疗还存在着一定误区。首先，广大基层医院仍优先选择非特异性纤溶酶原激活剂——尿激酶。《2015中国STEMI诊疗指南》中推荐对于STEMI患者，优先采用特异性纤溶酶原激活剂进行溶栓治疗（I，B）。非特异性纤溶酶原激活剂靶向选择性差，再通率低，出血风险高，易失去救治黄金窗口机会，建议仅在无特异性纤溶酶原激活剂时应用。

　　其次，临床中只强调溶栓，而忽略抗凝质量的作用和意义。STEMI患者溶栓后，如未予充分的抗凝、抗血小板治疗，会导致血小板和凝血系统的反跳性激活，形成“继发性易损血液”，造成血栓顽固，不易疏通，导致冠脉再闭塞率高。因此，抗凝抗栓是溶栓的基础，溶栓应在有效的抗凝/抗栓基础上进行！

　　值得重视的是，肝素是STEMI救治中的主体治疗，应该贯穿STEMI整体治疗的始终。凝血酶在血栓形成的凝血级联反应过程中起到了核心作用，而肝素对凝血酶具有很强的抑制作用，能够快速、有效的阻断凝血瀑布的级联反应，防止血栓的进一步增大。即刻肝素化是STEMI救治重要的第一步。

　　还有部分医务工作者习惯以低分子肝素替代普通肝素。需要指出，目前，只有依诺肝素在STEMI救治中有循证医学证据，但前提是需要静脉30mg，继以每12小时皮下注射1mg/kg，而目前国产的低分子肝素在STEMI救治中均无循证医学证据。

　　溶栓治疗是STEMI再灌注治疗的开始，而不是结束。STEMI患者如不能在首次就诊后120分钟内行PCI治疗，则须立即溶栓，然后在24小时内转运至可行PCI的医疗机构，并在首次就诊后3-24h内行冠脉造影及PCI治疗。溶栓治疗可早期开通血管，是治疗前提，溶栓后冠脉造影或PCI治疗可有效评估再通情况，是结果。两者结合，可尽早行再灌注治疗，既缩短总缺血时间，又保证后续开通效果。

　　STEMI救治是一个系统性工程，要注意避免短板效应，基础治疗（镇静、止痛、吸氧、体位等），即刻抗凝、抗血小板治疗，恶性室性心律失常的防治，溶栓/PCI等再灌注手段，PCI围手术期前、中、后冠脉微循环保护，并发症的防治、减少早期心源性猝死等各环节互相配合。任何一个环节的缺失，都将影响整体治疗效果和患者长远预后。