多支动脉桥冠脉搭桥相较于单支动脉桥冠脉搭桥方案具有更优的远期通畅性与生存率，已成为冠状动脉搭桥术的推荐方案。然而，动脉桥血管在与不合适的靶血管吻合时更易受到竞争血流的影响，进而导致功能性血管痉挛、狭窄甚至闭塞。当前，基于冠脉造影的定量血流分数（QFR）是无创评估冠脉狭窄功能学意义的方法，被推荐用于指导冠脉血运重建策略，而基于Murray定律的定量血流分数（μFR）是新型AI算法，可同时评估冠脉主干与分支的QFR值。因此，μFR在多支动脉桥冠脉搭桥中的预后价值值得探索，但目前研究有限，其具体价值尚不明确。
上海交通大学医学院附属瑞金医院赵强教授团队于《JACC: Asia》发表最新研究“Prognostic Value of Murray's Law-Based Quantitative Flow Ratio in Multi-Arterial Coronary Artery Bypass Grafting”，开展前瞻性二次分析研究，旨在探讨符合μFR指导的血运重建策略能否改善多支动脉桥冠脉搭桥术后的临床结局与桥血管结局。
方法
研究人群与设计
本研究为ASRAB-Pilot研究的前瞻性二次分析。原研究纳入2020年6月至2022年7月于瑞金医院接受桡动脉多支动脉桥冠脉搭桥的149例患者，术后随机接受三种之一口服抗痉挛药物。本研究进一步纳入具备以下条件的患者：术前冠脉造影可供μFR分析、术后完成冠脉计算机断层血管造影（CTA）复查，且具有随访资料，最终共141例患者纳入分析。
μFR 分析与分组
核心实验室采用AngioPlus Core系统盲法完成μFR分析，计算所有适宜血运重建的自然冠脉（直径≥1.5mm）μFR值，完全闭塞的自然冠脉默认μFR=0.10。以μFR=0.80为功能性缺血界值：
患者水平：符合μFR指导组定义为所有μFR≤0.80的自然冠脉均行血运重建，且所有μFR>0.80的自然冠脉均未血运重建；否则为不符合组。
桥血管水平：符合μFR指导组定义为靶血管μFR≤0.80；不符合组则靶血管μFR>0.80。
敏感性分析采用桥血管特异性界值：胸廓内动脉（ITA）为0.78，桡动脉（RA）为0.71，静脉桥血管不设界值。
随访与研究终点
临床随访：术后1、3、6个月及每年门诊随访；无法到场者采用电话随访。每位患者至少完成1次临床随访。
临床终点：主要不良心血管事件（MACE），定义为全因死亡、心肌梗死、卒中、再次冠脉血运重建的复合终点，及其各组分。
桥血管评估：按照ASRAB-Pilot研究标准化方案于术后7天、6个月、12个月及每2年接受冠脉CTA检查，每位患者至少完成1次冠脉CTA。
统计学分析
数据描述：连续变量以均值±标准差或中位数（四分位距）表示；分类变量以例数（百分比）表示。组间基线差异采用P值（连续变量：t检验/MannWhitney U检验；分类变量：卡方检验/Fisher精确检验）及标准化均数差（SMD）表示。
混杂控制：采用稳定逆概率加权（SIPW）控制混杂。预设混杂因素包括年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症及SYNTAX评分。
临床结局分析：绘制累积事件曲线，组间比较采用Logrank检验；采用Cox比例风险回归模型计算风险比（HR）及95%置信区间（CI）；采用残差supremum检验评估比例风险假设。
桥血管水平分析：采用广义估计方程（GEE）校正同一患者内多根桥血管的聚类效应。
结果
患者与基线移植特征
研究共纳入141例患者及505根桥血管，平均年龄58.0±8.6岁，女性占13.5%。高血压（68.1%）、糖尿病（48.2%）、既往心肌梗死（46.1%）比例较高，中位左心室射血分数63%，中位SYNTAX评分28分。
77例（54.6%）归入符合μFR指导组，64例（45.4%）归入不符合μFR指导组，经SIPW校正后两组基线特征均衡可比。
图1 研究流程图
表1 患者基线特征
所有手术均采用非体外循环技术完成，共使用308根动脉桥血管，包括145根ITA和163根RA，同时使用197根大隐静脉桥血管。每位患者平均接受3.6±0.8根桥血管，且至少包含2根动脉桥血管。其中，ITA桥血管主要吻合于左前降支（LAD）区域（142/145，97.9%），而RA桥血管主要用于回旋支（LCX）区域血运重建（135/163，82.8%）。
所有靶血管的平均μFR值为0.50±0.28，其中265根（86.0%）动脉桥血管与170根（86.3%）静脉桥血管吻合于μFR≤0.80的靶血管。
临床结局
中位随访时间29.9个月，其间：
MACE总体发生率为14.9%（21/141），其中符合μFR指导组为15.6%（12/77），不符合μFR指导组为14.1%（9/64）。
符合μFR指导组：2例全因死亡，均为非心血管原因；5例心肌梗死；2例缺血性卒中。
不符合μFR指导组：无死亡病例；3例心肌梗死；1例出血性卒中。
两组各有5例再次血运重建，均为针对自然冠脉的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
表2 患者临床结局发生情况
术后3年时，符合μFR指导组MACE累积发生率为16.0%（95%CI 9.4%~26.5%），不符合μFR指导组为14.5%（95% CI 7.8%~26.1%）。
两组MACE风险无显著差异（HR=1.15，95% CI 0.49~2.74；P=0.745），且经SIPW校正后，MACE差异仍无统计学意义（校正HR=1.12，95% CI 0.47~2.66；P=0.793）。
两组间各单项终点的累积发生率亦相近，均无统计学差异。
图2 符合μFR指导组和不符合μFR指导组MACE累积发生率
桥血管结局
在患者水平，术后7天、6个月、12个月的冠脉CTA随访率分别为97.9%、97.9%、68.8%，在桥血管水平分别为98.4%、97.8%、67.3%。影像学中位随访时长为 12.0 个月。
在桥血管水平的分析中，符合μFR指导组的动脉桥血管病变率（Fitzgibbon B/S/O 级）显著低于不符合μFR指导组（9.4% vs 34.9%；校正 RR=0.28，95% CI 0.16~0.50；P<0.001）。而两组间静脉桥血管病变率无显著差异（18.8% vs 22.2%；校正 RR=1.50，95% CI 0.61~3.68；P=0.378）。
将桥血管病变定义为Fitzgibbon B/O 级（6.0% vs 25.6%；校正RR=0.25，95% CI 0.12~0.50；P<0.001）或仅考虑桥血管闭塞（Fitzgibbon O 级）（5.7% vs 25.6%；校正 RR=0.23，95% CI 0.11~0.48；P<0.001）时，两组间动脉桥血管结局的关联与主要分析一致，而不同定义下静脉桥血管结局在两组间均无统计学差异。
在患者水平分析中，无论动脉还是静脉桥血管，其事件发生率在两组间均无显著差异。
表3 桥血管结局发生情况（桥血管水平分析）
敏感性分析
在采用桥血管特异性μFR界值（ITA为 0.78，RA为 0.71）的敏感性分析中，临床结局如下：
两组间MACE及其各组分发生风险仍无统计学差异。
术后3年MACE累积发生率两组相近（符合μFR指导组13.6%，95% CI：7.6%~23.9% vs 不符合μFR指导组17.0%，95% CI：9.8%~28.6%；校正 HR=0.90，95% CI：0.38~2.14；P=0.819）。
桥血管结局如下：
桥血管水平分析显示符合μFR指导组的动脉桥血管病变率与闭塞率均显著低于不符合μFR指导组（Fitzgibbon B/S/O：8.1% vs 28.8%；校正 RR=0.27，95% CI：0.15~0.48；P<0.001；Fitzgibbon B/O：5.5% vs 19.2%；校正 RR=0.29，95% CI：0.14~0.58；P<0.001；Fitzgibbon O：5.1% vs 19.2%；校正 RR=0.27，95% CI：0.13~0.55；P<0.001）。
讨论
本研究是首个评估功能学在多支动脉桥冠脉搭桥中预后价值的前瞻性二次分析，发现符合μFR指导策略可显著降低动脉桥血管病变率，但不影响静脉桥血管通畅性，然而，动脉桥血管通畅性的改善未转化为中期临床结局获益。
图3 μFR在多支动脉桥冠脉搭桥中的预测价值
研究观察到功能学指导的冠脉搭桥策略与中期临床结局之间存在分离效应，这与既往多数研究结果一致。本研究中不良临床事件发生率相对较低，可能有以下原因：
常规将ITA桥血管用于LAD血运重建，这一金标准策略与优异的长期预后相关。
动脉桥血管病变主要由吻合至临界病变时的竞争血流所致。在此类情况下，自然冠脉灌注或已存在的侧支循环可暂时维持足够血供，从而未导致严重的临床事件。
本研究按标准化方案进行冠脉CTA随访，可根据结果及时调整药物治疗与二级预防策略，可能减弱了桥血管病变对临床结局的影响。
尽管功能学指导的冠脉搭桥策略可减少不必要的血运重建或潜在桥血管病变，但旷置的自然冠脉病变可能随时间进展，进而导致迟发性缺血事件。
本研究具有一定局限性：
单中心、小样本研究，外推性受限；
作为观察性二次分析，仍存在残余混杂；
中位随访时间约29.9个月，不足以评估远期临床事件；
使用冠脉CTA评估桥血管状态，可能因“线样征”高估桥血管病变率。
结论
在多支动脉桥冠脉搭桥中，遵循功能学指导的搭桥策略可显著降低动脉桥血管病变率，但对静脉桥血管无显著影响，且未能改善中期临床结局。动脉桥血管通畅性的提升能否转化为远期生存获益仍需验证。未来应进一步开展大规模多中心前瞻性研究，明确功能学指导冠脉搭桥策略的长期临床价值并优化不同桥血管的特异性界值。
JACC: Asia编委会
