北京协和医院　方全

　　心脏转复除颤器（ICD）是高危猝死预防的最后防线。自约30年前问世以来随着材料科学和电子技术的发展，ICD已经为患者广泛接受。ICD的发展从最早由外科医生植入，脉冲发生器置于下腹部，电极经皮下隧道向上与心外膜电极片连接。此后由内科医师植入，脉冲发生器置于胸壁，电极经静脉置于心室内。晚近出现的全皮下ICD电极与脉冲发生器全部置入皮下。

　　经静脉植入ICD可以说是多年以来ICD的“标准植入方法”。然而这一方法有着不可避免的潜在风险，包括：心包积血；血胸，血气胸；电极脱位和故障；脉冲发生器感染；静脉血栓栓塞，等等。研究显示，经静脉植入ICD 8年中由于导线断裂或绝缘层损坏造成的电极故障发生率可以达40%。全皮下ICD的优势在于：植入装置无需接触和进入心脏和静脉系统，从而避免了由此产生的并发症；植入过程采用体表解剖标记，从而减少了放射线接触；植入和去除ICD风险低。

　　全皮下ICD从2001年开始临床研究至今经历了十余年。研究首先确定哪一种ICD和电极植入部位的组合能以最小的能量有效除颤，研究从4种不同的组合方案中遴选出最佳方案，然后对所选的方案进行有效性评估。研究入选标准为符合ICD治疗适应证的病例。除外标准包括：GFR30ml/min以下；因缓慢心率需要起搏；病史中VT慢于170/min；曾记录到室速可以有效起搏终止。

　　一项综合IDE和EFFORTLESS研究显示，882例患者的3年随访无并发症事件比例高达90%。使用双区识别S-ICD的误放电率明显低于使用单区识别S-ICD的误放电率。也就是采用心率加QRS波形进行鉴别的误放电率明显低于只用心率识别的误放电发生率。一年随访的不恰当放电从8.1%降至3.8%。S-ICD与经静脉ICD比较的研究显示，双区识别S-ICD的误放电率甚至低于经静脉ICD的误放电率。2015年ESC指南指出，“对于无需起搏、CRT或ATP治疗的ICD适应证患者，S-ICDs应当被考虑作为经静脉ICD的替代治疗”。

　　2017年发表的S-ICD上市后研究对美国86家中心,超过1600位患者植入了S-ICD的研究显示：S-ICD适用于ICD的典型患者，2/3是低EF的一级预防病人；30天并发症率3.7%，低于以往对于TV-ICD的观察数字；除了透析患者，并发症发病率低；成功转复诱发的VT/VF比例是98.7%。

　　总之S-ICD的问世为心脏猝死预防带来了有效且更安全的措施。尤其适用那些血管入路困难的患者。S-ICD可以避免血管损伤，保留血管它用；减少电极故障；避免放射线。也适合身体变化较大的青少年患者。

　　随着电子技术的发展，S-ICD固有的缺陷：无法进行ATP治疗可能在不久的将来被克服。采用心腔内植入无导线起搏器和蓝牙连接方式，可能使全皮下ICD具有起搏功能，从而能对室速采用ATP治疗。甚至对心衰伴左束支阻滞患者进行CRT治疗。从而在保证猝死预防效果的基础上避免血管并发症的发生。相信这将在不远的将来成为现实。