术前超声提示右侧股动静脉闭塞，术中进一步行多处静脉造影评估：左侧股静脉细小，转弯处存在狭窄，不利于鞘管推进；右侧股静脉细小且闭塞，且闭塞位置较高，穿刺难度大；右侧颈静脉因透析留置管影响，其附近上腔静脉存在狭窄，无法作为入路。

在无其他备选静脉入路的情况下，决定继续选择左侧股静脉入路。结合血管狭窄情况，选用外周12mm×80mm球囊，以2atm压力尝试扩张，逐步完成血管扩张，随后将27F传送鞘管沿超硬导丝顺利通过病变部位，送至右心房，成功建立手术入路。

从左侧股静脉入路推进导管时，因肝静脉扩张、下腔静脉与右房交界处扭曲呈S形，导致整个导管呈S形走行，操作难度显著增加。经多次尝试和思考后，决定采用单环圈套器辅助跨瓣的方法。操作中，先将圈套器置入传送鞘管内，通过圈套精准抓捕住保护套筒头端，向下施加拉力辅助机器头端下压、调弯，但仍难以完成跨瓣。随后，在RAO和LAO双体位透视下，反复调整导管位置，确认AVEIR™ VR朝向三尖瓣口后，借助其自身弹性使其弹入心室，最终顺利完成跨瓣操作。

在植入 AVEIR™ VR 心室主动固定无导线起搏器过程中，针对血管条件差，静脉通路狭窄等复杂的临床情况时，您通常采取哪些有效应对策略？

首先要术前评估充分制定好合适的手术方案，提前制定应急预案，做到防患于未然。以该需透析的终末期肾病患者为例，此类人群血管条件普遍较差，常伴随血管钙化程度高、血管壁脆性增加。因此在无导线起搏器系统建立血管入路过程中对临床操作构成一定挑战。在器械选择时，充分考虑到 AVEIR™ VR 输送系统顺应性良好，术中易操控，且其头端保护套筒十分柔软，可在减少对血管壁刺激和潜在损伤风险的同时，顺利通过复杂血管走行及右心解剖结构，从而提升整体操作的可控性与手术安全性。

静脉狭窄的处理经验而言，术前需常规充分评估静脉通路，术中若发现单侧股静脉细小、狭窄、痉挛或闭塞，可先通过超声评估狭窄部位血管直径，尝试用不同尺寸扩张管轻柔逐级扩张，或在超声引导下调整穿刺点、更换对侧股静脉或颈静脉作为备选入路；若双侧均无理想入路，可采用外周球囊在狭窄部位轻柔、逐级扩张，术中密切监测血管形态与压力变化，严防血管破裂。

当因心脏解剖结构异常导致导管跨瓣困难时，您通常会如何应对？能否分享一下您的整体操作思路和关键技巧？

当因心脏解剖结构异常导致导管跨瓣困难时，首先强调保持耐心和轻柔操作，避免任何形式的暴力推送。

常规在RAO体位下，于下腔静脉与右房交界处偏低位置开始调弯，准备进入右心室。但当遇到三尖瓣结构异常、右室解剖变异导致跨瓣困难时，可结合LAO体位辅助判断导管头端位置，缓慢旋转导管寻找合适角度。必要时可使用单圈圈套器辅助导管塑形调弯，提高跨瓣成功率。以该患者为例，从左侧股静脉入路推进导管时，因肝静脉扩张、下腔静脉与右房交界处扭曲呈S形，导致整个导管呈S形走行，操作难度显著增加，鉴于AVEIR™ 输送导管有较好的操控性且柔软的保护套筒始终覆盖起搏器，在可放心反复调整导管位置的同时不必担心导管对血管、三尖瓣及心肌的过度刺激。

针对小心脏患者，AVEIR™ VR在跨瓣过程中可通过推送外鞘增加支撑力、适当减小调弯半径，或回撤保护套筒1-2mm缩短不可弯曲段，增加导管头端灵活性，也可以安全的完成跨瓣操作。目前在国内最小的AVEIR™VR植入患者为4岁半，也进一步证明其在小心脏患者中的安全性。

在临床实践中，您觉得哪些患者更适合选择无导线起搏器？

与传统经静脉起搏器相比，无导线起搏器的患者获益不言而喻，其可有效避免囊袋及导线相关并发症，术后不限制肢体活动，无胸前切口及皮下隆起，外观及心理影响更小，可明显提升患者治疗体验。

对于上腔静脉通路异常、终末期肾病合并血液透析、既往起搏系统感染及高感染、高并发症风险人群，无导线起搏器为更优选择。结合本中心多例起搏系统感染的患者数据显示，在彻底拔除感染装置并控制感染后植入单心室或单心房无导线起搏器，术后均未再出现感染相关问题，临床获益明确。

另外近年来为患者带来更生理的起搏模式也是临床不断努力的方向，2025年AVEIR™ AR的上市，对于中国窦房结功能障碍但房室传导功能正常的患者而言，可以真正实现更生理的无导线起搏治疗。根据临床研究证据，房室传导阻滞多呈缓慢进展性过程，病态窦房结综合征患者进展为房室传导阻滞的比例较低，每年约 0.6%–1.9%。若后续患者出现房室传导阻滞，还可以在心室端再植入一个心室单腔无导线起搏器，实现无导线双腔起搏升级，既保证房室同步的生理性起搏，又能延续无导线系统安全、微创的优势。