食道超声提示左心耳无明显可探及血栓

左房： 36 mm、EF: 57 %

超声提示:静息状态下左房轻大，二尖瓣及三尖瓣轻度关闭不全，左心收缩功能正常。

1.心房颤动(平均心室率118次/分)；2.ST:V3-V6下移≥0.05mv;；3. T波:Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6低平、双向；4.QTc间期延长

肺静脉CTV提示双侧肺静脉解剖结构复杂：左侧上肺静脉（LSPV）开口较扁且前庭部分隆起，需要进行前庭扩大消融；左侧下肺静脉（LIPV）开口较扁且前庭部分凹陷，分支走行转折，同轴对位困难；右侧上肺静脉（RSPV）开口呈喇叭状，易致球囊封堵过深，温度下降过快；右侧存在细小中支肺静脉，右侧下肺静脉（RIPV）封堵时进入最下分支可较好保证同轴性。

文松海主任在策略制定中提出，此类复杂病例的决策需遵循解剖适配、疗效优先、风险可控的原则，综合评估患者症状负荷、药物治疗反应、CHA₂DS₂‑VASc 及 HAS‑BLED 评分、左心房重构程度及肺静脉解剖特点。经团队讨论后达成共识：

1. 患者为持续性房颤，具备导管消融明确指征；

2. 复杂肺静脉解剖对消融贴靠及电隔离完整性要求高，冷冻球囊消融更具技术优势；

3. 在精准影像引导与规范操作下，冷冻球囊消融可实现安全、高效的肺静脉隔离。

手术过程中，在多体位投照引导下精准完成穿刺并建立手术通路。针对形态不规则、走行异常的肺静脉，采用近端封堵技术将球囊定位于肺静脉前庭区域，通过多体位造影反复确认贴靠质量，动态优化冷冻时间与消融范围，最终实现四支肺静脉+顶部线隔离。

房间隔穿刺

患者合并复杂肺静脉解剖变异与心脏转位，房间隔穿刺定位与正常情况不同，术中凭借术中丰富经验，成功完成房间隔穿刺。

左侧肺静脉消融

LIPV消融

LIPV和LSPV均采用近端封堵策略，LIPV干预时Achieve进入下分支有助于球囊底部贴靠，增加同轴性，回撤Achieve发现肺静脉电位，LIPV首次消融即在22秒记录到TTI，完成180s全程消融，又进行巩固消融一次达到了理想的隔离效果。

LIPV消融-封堵

LIPV消融-电位消失

LSPV消融

LSPV消融将Achieve送入先左上肺静脉内，封堵时可调弯导管鞘紧跟球囊给予充足锚定，在造影确认球囊封堵良好后进行了第一次消融120 S；重新调整鞘管和球囊，至造影剂滞留清晰，形成良好封堵；采用近端封堵策略，确保封堵后，缓慢回撤球囊导管，直至观察到少量泄露，开始冷冻消融，球囊容积和压力迅速增加（冷冻开始3~5秒），冷冻消融至0 ℃时轻度前推球囊导管消除封堵泄露。又分别进行了第二次180 S，第三次150 S的消融，对前庭部分进行扩大干预。

LSPV

LSPV

LSPV

右侧肺静脉消融

RSPV消融

RSPV首次消融因温度下降过快提前在102 S终止，第二次调整球囊位置后采用近端封堵策略完成180s消融，术中密切监测膈肌活动保证膈神经安全性。

RSPV

 RSPV

RIPV消融

RIPV干预时，Achieve进入下分支，整个冷冻球囊消融系统打呈“曲棍球”形式进行封堵，保证Achieve、球囊以及可调弯鞘保持同轴，完成一次180s消融，最低温度-45 ℃。

顶部线消融

Achieve保留在右上肺静脉远端，逆钟向旋转鞘管，S型贴靠顶部，相当于从右往左对右侧后上顶、左侧后上顶部分别进行两次扩大消融，在第二次消融右侧后上顶时患者心律转为窦性心律，最终顶部线共消融4次，每次120 S，最终达到了本次干预治疗的预期。

顶部线

 顶部线 术中转窦

文松海主任团队在采用近端封堵策略时通常会在开始冷冻至温度达到0 ℃时，边造影边轻度前推球囊导管消除封堵泄露。

手术顺利达到预期干预效果，无严重并发症，术后恢复良好。该病例充分体现了冷冻消融在复杂心房解剖中的适应性与安全性。