复旦大学附属中山医院心内科黄浙勇教授
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CTO成功开通，造影突然发现造影剂外渗，该是怎样的过山车心情？
但外渗并不一定是介入相关性冠脉穿孔，心肌梗死（MI）区域由于微血管毁损并发心室瘘并非个例。因此，究竟是冠脉穿孔还是心室瘘？是个问题。PCI相关穿孔属于急危重症，需要紧急封堵和心包穿刺；而MI心室瘘属于慢性并发症，一般保守治疗即可！把“瘘”当“穿孔”，将过度封堵！把“穿孔”当“瘘”，将延误抢救（图1）。
图1心室瘘接受不必要的弹簧圈栓塞治疗。
A前降支CTO开通后，发现分支血管局部造影剂外渗（圆圈），考虑冠脉穿孔；B立即经微导管弹簧圈封堵（箭头），但渗漏仍然存在（圆圈），且超声心动图未发现心包积液。修正诊断为心室瘘，反思介入封堵并非必须。
2021年我们曾总结MI心室瘘的临床特征[1]，本文再次归纳整理其鉴别要点（表1）。
表1 MI心室瘘和冠脉穿孔的鉴别诊断
一
超声和临床表现
这是最重要、最优先的判断维度。MI心室瘘不会导致心包积液和心包填塞，不产生急性血流动力学障碍症状。若分流量大，可增加心脏容量负荷，可闻及连续性或收缩期杂音。相比之下，PCI冠脉穿孔属于急性危重并发症，可在短时间内导致心包积液及心包填塞，表现为低血压、晕厥等血流动力学不稳定状态，需紧急处理。
当术中无法立即鉴别时，应优先按冠脉穿孔处理。可采用球囊临时封堵，并严密检测生命体征和床旁心超变化。一旦确认冠脉穿孔，准备永久性封堵（覆膜支架/弹簧圈）和心包穿刺。若患者始终血流动力学稳定且无心包积液，则应结合造影表现和动态心超进一步判断（图2）。
图2 超声鉴别心室瘘和冠脉穿孔。
60岁男性，前降支CTO病变（A，箭头），开通后出现前降支末梢造影剂少量外渗，极似导丝穿孔（B）。由于术中导丝操控良好，未推送过远，故考虑心室瘘，但不敢肯定。即刻及术后多次复查超声均未见心包积液，最终确诊MI心室瘘。
二
形态和方向
“冠脉瘘”和“冠脉穿孔”本质都是血管破裂，但由于病理基础不同，导致造影表现具有显著差异。
MI心室瘘源于梗死区微血管广泛毁损，造影表现多为区域性、斑片状、多发性渗漏（图3）。而冠脉穿孔为器械导致的单点破裂，破口位置通常与导丝或球囊损伤部位一致。
图3 MI心室瘘的血管造影特征：弥散呈斑片状，往往多发。
（A–C）右冠CTO开通后渗出；（D，E）前降支CTO开通后渗出；（F）回旋支CTO开通后渗出。
如分流量大，外渗方向也可成为鉴别点。心室瘘直接进入左室或右室，甚至可见心腔轮廓显影（图4），而且随心动周期博动而迅速冲刷（washout），局部无造影剂潴留和染色。由于瘘管本身属于慢性通道，因此也无造影剂染色/潴留。相反，大量冠脉穿孔时外渗方向是进入心包，呈喷射状进入或者呈墨水样向四周弥散，导致心包内造影剂/血液蓄积，若积聚于心肌内或心外膜下表现为心肌染色或脂肪染色。
图4 MI心室瘘造影剂外渗进入右心室。
75岁女性，陈旧性前壁心肌梗死。造影提示前降支近段闭塞（A），开通后发现大量造影剂进入右心室，可见右心室轮廓显影，证实为心室瘘。
为何MI冠脉瘘与心腔相连，而穿孔一般与心包相通？理论上急性MI后微血管破裂可导致三种结局：局部血肿、向心腔破裂、或向心包破裂。但局限性血肿容易吸收，破入心包者难以存活，经自然选择后能存活到OMI/CTO阶段，只能是冠脉-心室瘘患者！而介入器械接触的冠脉较为粗大，一般位于心外膜下，因此几乎均渗漏至心包，少数可局限于心肌内。
三
出现时间（基线对比）
心室瘘由MI所致，在冠脉介入前已经存在；而冠脉穿孔由介入器械损伤所致，在介入术中出现。因此，只要有清晰的介入前基线冠脉造影，鉴别诊断不是问题（图5）。强烈建议CTO病变介入前行指引导管双侧冠脉造影，这不仅有利于高效安全的开通CTO，也有助于识别潜在的心室瘘，从而避免术后误判。问题是，由于梗死区域血供缺乏，心室瘘在基线造影中表现不典型或难以显影（隐匿型），这是临床误判的重要原因之一（图6）。
图5 基线造影对比证实心室瘘。
60岁男性，陈旧性MI，心尖部室壁瘤形成。造影提示前降支中段狭窄95%，前降支远段纤细，对角支粗大（A）。前降支-对角支置入支架，术后发现前降支远段分支部位造影剂外渗，怀疑“穿孔”（B，圆圈）。对比发现基线造影业已存在外渗现象（A，圆圈），证实MI心室瘘诊断，避免了不必要的介入封堵。
图6 基线造影难以发现心室瘘。
72岁男性，陈旧性前壁心肌梗死，前降支CTO，右冠为前降支提供侧枝，但术前未发现心室瘘（A）。成功开通前降支CTO后，发现前降支远段心室瘘，呈现斑片状造影剂外渗（B，圆圈）。
偶尔的，冠脉穿孔和心室瘘并存，其鉴别诊断显得尤为重要（图7）。
图7 心室瘘和穿孔并存。
79岁女性，前降支近端CTO病变（A，箭头）。前向开通后IVUS示前降支全程弥漫性壁内血肿形成，近中段植入支架，复查造影示支架外远段闭塞（B）。1.5mm小球囊半扩张回拉切割血肿，远段血流恢复（C）。术后1.5h患者突发低血压晕厥，心超示9mm心包积液，心包穿刺引流。回顾最后造影，发现2处造影剂微量外渗：前降支远段附近二点渗出（图D，椭圆形虚线）、前降支末梢段单点渗出（图D，方形虚线）。其中后者存在造影剂潴留（心肌染色）（图E，方形虚线）。综合评估后考虑远段为心室瘘，末梢段为穿孔。弹簧圈只封堵末梢段穿孔（F），心包积液量未再增加。
四
小结
CTO开通后出现造影剂外渗，是“心室瘘”还是“冠脉穿孔”？可遵循“三步法”进行鉴别（图8）：先看“命”：血流动力学是否稳定，是否存在心包填塞；再看“像”：外渗形态、方向及是否伴造影剂滞留；最后看“史”：基线造影是否已有类似表现。总体原则是优先排除冠脉穿孔以避免延误抢救，同时警惕将心室瘘误判为穿孔导致过度治疗。
图8 CTO开通后造影剂外渗的鉴别诊断流程图
参考文献：
1. Fan, R., H. Tan, Y. Song, et al., Prevalence and Characteristics of Acquired Coronary Fistulas After Successful Revascularization of Chronic Total Occlusion. Front Cardiovasc Med, 2021. 8: 690890.
“中山PCI解码”下期预告
Knuckle导丝技术的潜在风险
很多介入医生喜欢将导丝Knuckle后潇洒的快速推进。knuckle操作是双刃剑，操作正确是大师，操作错误是魔鬼。对于非CTO病变， Knuckle导丝暴力操作可诱发血管夹层甚至闭塞。
