澳大利亚墨尔本莫那斯大学　林延龄

　　全国健康与卫生大会强调：“要把人民健康放在优先发展的战略地位，以普及健康生活，优化健康服务，完善健康保障，建设健康环境，发展健康产业为重点，加快推进健康中国建设，努力全方位，全周期保障人民的健康”。

　　对会议提倡的“健康中国建设”，作者希望透过他三十余年在东西方（澳洲、新加坡，中国）的亲身经历，为中国目前正在极积进行的医疗改革提出个人的观点与建议。

一、全方位政府资源

1.1 “非公立”医疗保险制度

　　教育与医疗是治国之本。每一个政府的医疗责任就像全国卫生与健康大会中对中国的医疗人员所要求的一样：要给老百姓“普及健康生活，优化健康服务，完善健康保障；建设健康环境”。西方国家认为政府的医疗责任只在为贫困的公民提供“基本”的医疗服务；富裕的公民可以买自己付得起的医疗保险，享受比“基本”更好的医疗服务。问题什么是“基本”的医疗服务？每一种疾病的“基本”医疗要有两方面的考虑：一是政府财源的能力（每个国家的经济发展程度不一）；二是医疗专业的底线 （专家们的意见也可能不一）。

　　假如一个国家一半的公民能买得起私人医疗保险，例如澳洲，那么政府的医疗经费负担就可以减半了。按照经济发展，中国可算是“已发展”国家了；它的医疗发展也应该称齐了。若一半的人口像澳洲可以依赖自己的医疗保险，那么政府的医疗负担也可以减少一半了。

1.2 中国特色之“病种疾病诊断相关分组＂(Chinese DRG)

　　“病种疾病诊断相关分组” (Diagnostic Related Groups DRG)是80年代美国开始的一种医疗付费制度。它很快的被很多“已经发展”的国家采用。澳洲维省（Victorian Casemix) 是目前全球最完善之一的系统。DRG的成功及受西方政府欢迎是因为政府能收集一个庞大的数字库，定期地按照各医院真实的病人出院疾病诊断记录和病人量财务资源每个医院；并且有科学根据的知道医疗资源的分配与使用；对比不同医院和医生对每个疾病的治疗效率。但很重要的一点，采用的疾病诊断病种DRG越多、越仔细（包括并发症治疗的考虑），经济支付的数额就越精准，越合理。不过“造假”的机会也越多！

　　西方政府支付公立医院的经费总额由两部分组成：一是“变数”(Variable)的DRG部分，按照每年每个医院实际得医治的病人与病种量支付；另一个是常年“固定”资金（Fixed) 支付。没有DRG之前，医院的常年预计只有固定的每年医院申报的需要拨款 (Historical Funding)。“固定”资金包括医院员工酬薪，建设，培训及其他指定项目预算。

　　考虑中国国情，加上巨大的人口，中国很全盘采用西方式的DRG。理论上，比较不精准的疾病病种与诊断、并发症相关的分组，换句话说，越“大刀阔斧”的病种分类，更能简化中国政府医疗财源的分配与使用。也能减少医院“造假”的机会！中国政府可以组织一个“中国的特色之病种疾病诊断相关分组”的专家小组撰写“自己的病种疾病诊断相关分组”（Chinese Casemix) 。有中国特色的DRG的另外一个重要理由是尝试地把所有医护人员的酬薪分成两部分：一个在“固定”(Fixed)的顶算部份，以符合中国的劳工法；而使用DRG“变数”(Variable)的部分，按照病人量、服务复杂程度的比例，给所有服务病人的医院职工包括医生，护士，医技，其他治疗师，后勤等， 支付“奖金”。这样，医护人的收入可以无形中提高。一旦能“安居乐业”，医生就可以放心为病人的利益着想，增加会诊，转诊的优良医疗模式（美国医疗质量最好的梅奥Mayo模式）；同时可以减少现今中国不合适的“医生摆住病人”的不良习惯。医院也能减少“过度医疗”（ 下面医生医院改革篇继续分析）。

二、医院资源分级改革

2.1 医院经费供应

　　澳洲政府医疗经费縂额由中央和省（州）政府分担，来源于中央与省的税收。此外，老百姓还要付市和区政府的税，才能享受市和区的其他服务。中央政府提供“全民医保”（Medicare)，概括75%的医生费用(所有医院和门诊费；所有检查费及大部分的医药费)。州政府得到中央政府协商的医院财源（少于50%）后,负责公立医院100%的所有医院病人治疗经费。这样澳洲庸有Medicare账号的公民和永久居民可以享受免费(100%)的公立医院治疗。免费公立医院的治疗代价是“不能指定医生与排队等待手术及入院”。目前这样的澳洲公立医院医保制度是世界名列前茅的 。充足的公立医院经费是优良医疗最重要的保障；它能减少“过度”医疗、检查，手术与用药。

2.2 “分级诊疗”是解决“看病难”的答案 

　　澳洲地广人稀，面积与中国差不多，人口密度虽然比中国少太多，但是分布到乡、城的情况是相似的。不同的是它的医疗水平在乡村小镇的医院，诊所（中国所谓社区）和大城市公立医院（中国所谓三甲）是差不多的。澳洲能做到这样给乡丶城老百姓平均的“分级诊疗”治疗水平，主要因素如下：

　　1. 各阶层医院办院的执照必须按照全国统一的规范医生临床培训水平

　　2. 医院分级按照人口，医疗服务需要，设定医院的服务种类。依不同层次的协定的转诊培训合作，供应病人治疗的需求。实际操作原则就是固定性的“硬件”(医疗设备) 及移动性的“软件”（人力,主要医生）的分配。大城市三甲公立医院的初级与高级医生都必须轮转到社区医院小段时间。

　　3. 临床医生培训利用乡、城的所有合格的培训基地医院。“合格”否主要以病人量与种、师资和硬件设备为准。

　　4. 公立与非公立医院的分级，包括所有城、乡的的急救、康复、疗养与临终医院。（ 图 1）

图 1 : 澳洲转诊（分级诊疗）制度

2.3 医院管理体制 （管办分开）

　　西方公立医院（澳洲在内）的管理，都采用董事会制。董事会成员由民间代表自愿申请后，卫生部有期限任聘。医院董事会主席（Chairman) 和总监（CEO）由州政府聘任。公立医院日常操作以总监为主（一把手）。总监与医疗总监(Medical Director), 财务与人事主任，及护理总监组成“医院执行委员会” （Executive Committee)。执委会决定医院发展与常务。这个管理制度与目前中国院长“一把手”的体制各有利弊，但值得中国医改参考研究。

2.4 医院必须以“学术卓越”(Academic Excellence)为发展目标

　　学术卓越必须有高等学府，大学、研究所等的学术支持。西方国家大型公立或私立民营想要办得好，高质量、有水平有规范培训都与著名大学挂勾合作。成功的民营医院集团甚至开办自己的大学，研究所，像梅奥大学。医生临床培训需要医院和大学的合作。所以卫生医疗事业需要两个政府部门，卫生部和教育部的合作。在西方国家，医学院和医院是手足关系的合作。医院负责医疗服务的大学提供科研培训功能，三者一齐发展才能达到学术卓越。所以医院科系主任，高级医院的医生通常也兼职医学院的教授、副教授、硕导或博导。医院顶级的医生聘职为主任／教授，要求有国际学术地位兼临床顶尖的人选。他们的酬薪是医院负担，教授则荣誉无薪制。所以西方医院的高级医生在学术地位可分三级：上级A级有国际学术影响资历；中级B级有国内影响力；下或C级有当地影响力 （下面医生多点职业3.2.4段继续分析) 。

　　另外西方医学院尽量与所有学术合格的公立、非公立医院签约合作，使它们都变成大学的“教学”医院。大学有越多的教学医院，病人、师资来源越充足，教学、学术水平就越高。西方医院都归卫生部管办，大学、教育部不办医院，所以没有像中国的大学有附属医院归教育部管理。其他市、省级医院由卫生部管办的医院，若学术水平合格则挂大学医学院的牌称为“教学医院”。中国的“附属”与“教学医院”常常彼此负面竞争，造成浪费病人、师资来源与资源。(图 2 )

图 2 ： 医学院与医院的密切合作以达学术卓越的目标

2.5 医院学术卓越的量化

　　西方名列前茅的医院，公立，非公立都一样，都是以学术卓越为目标的医院，例如非公立的梅奥 (Mayo Clinic)或公立的哈佛大学的教学医院。所谓“学术卓越”就是以卓越的科研 (Research)为首，配合临床服务 (Clinical Services) 与培训 (Training) 来发展医院。这三个领域是顺序的。因为没有科研，最好的临床要停顿下来。有好的科研的医院，它的临床服务水平必定是卓越的，倒过来则未必然。每个医院的医疗服务性制不等，培训要求也不等。公立大学教学医院科研、培训要求高。非公立医院以临床服务，营利为主是自然与合理的。但是任何医院，公立或非公立都须要有良好的培训体制，至少要有10%的投资在培训与科研。但是科研，临床服务和培训的比重应该根据每个医院的目标与性质由董事会来决定。培训不单是专业，也要注重人文的裁培。

三、医生改革

3.1 医生改革能解决“看病贵” 

　　我认为中国的医疗改革最重要也是最难的、必须要花最长的时间和最多的精力的就是医生的改革，上述的医疗经费，体制改革能解决“看病难”，是“治标”的问题；惟有医生的改革是“治本”的，能解决“看病贵”的难题也是医疗经费供应者最关注的问题。“看病贵”是目前全球，不只中国，共有的问题。若能及时更正，它的好处是能持续永久的。

　　跟着科技的迅速进步，传统“临床基本功”的医学（Clinical Medicine)已经简化成“检查医学”（Investigative Medicine）。检查医学虽然客观、精准、可靠而且快，它的代价是费用昂贵，也是“看病贵”的主要原因。检查医学把医生变成医匠； 把用自己的知识、人文涵养去仔细分析每个病人独特的临床表现，用机器来帮助诊断治疗的医生 (我称为这样的医生为“用机器的医生”) 变成只能靠机器检查报告才能治病的医匠（我称他们为“机器医生”）。检查医学可以解决多数的病人，但不是所有的病人。它让“医匠”能治病；不过不能塑造今天少数能治病人的“医生”。

　　医生的改革是“如何作个好医生”的改变。医生的改革要强化医疗专业、的知识和技术尤其是临床基本功，更要配上人文的智慧、良好的医德和爱心才能做一好医生。要培养未来的好医生，要从现有的医学院开始。要有好的师资，回归临床、人文的规范培训，配合最先进的科技检查，给患者作最好的治疗。这样的医生治病不但不贵，效果也最好。梅奥(Mayo)是全球医疗效益排名第一的医院也是平均每病例医疗费用最低的医院。昂贵的医疗不一定是最好的医疗。反之，美国德州全国医疗效益排名最后的是一家非公立医院；它也是全美国平均每病例医疗费用最贵的医院。

3.2 医生培训、多点聀业

　　3.2.1医学院的本科临床培训

　　中国医改必须有颠覆性的临床医生培训的的改革。惟有足够（国际际已发展国家的患者／医生 比例为600：1）的好临床医生，中国方能真正的完善医改。中国最近重点地提倡临床规范培的训是正确的。分级诊疗要有合格的“前线”(社区/)医生才能顺利执行。前线合格的临床医生的培训，要从医学院开始。目前中国各地医学医学院教学水平落差很大。政府首先要作的是全国医学院办学执照的规划，强调临床教学。临床规范培训最重要的条件有二：一是教学病人与病种的来源；二是合格的临床师资。中国不缺乏前者，但后者的确缺少。有效率地使用国内不多的临床老师们，透过电子远程教课、査房和病例讨论可以弥补师资的缺乏。

　　澳洲的“前后线”(社区／专家)医生的培训都应该重视临床能的诊疗创造下一代合格的临床医生。现在的硕士博士科研学位的医生应该变为少数的未来管理层及科研的医生（10%左右）。澳洲培训普通家庭（社区）医生在本科毕业后须要3-5年；培训专科医生本科毕业后平均七年时间。目前也设计了非强制性的家庭专科医生培训，为期三年。（图 3）

图 3 ：澳洲转诊分级诊疗 （分级诊疗）的社区与专科医生培训制度

　　 3.2.2 院内规范专科医生培训

　　中国刚刚开始的5+3+X的规范临床专科培训在三个领域（心血管，神经外科和呼吸科）试点地开展是很正确好的起步。1999年新加坡国家心脏中心也作为试点开展心血管内科培训。两年后各科系规范专科培训就正式在合格培训基地医院展开，至到如今。 

       院内培训是专科培训最关键的一环。每个培训基地医院都必须成立规范课程及教育组 （Medical Education & Trainig Department MED)。要得到最有效率的专业培训及考试及格率，每个培训基地医院应该备有一位负责专科医生培训的主任（兼或全职）,有图书馆，网络与固定的多功能教学部门、场所供应所有培训学员包括学生、医生、护士郎、医技人员的使用。使用分配由医院中央管理安排。在公立医院专科培训考试通过的医生变成专家，不及格的回去了当前线的社区医。这样前、后线都有经过规范临床培训的医生，分级诊疗才能有保障地成功实行。

　　专科医生的培训，像本科一样，首先要有足够的病例和师资，接下来要平衡培训住院医的工作（干活，医院有收入）与受训（学习，医院无收入）时间。西方国家百年来已演变出来一段专科培训医生的工作与培训和谐的体制，有秩序测划初级住院医在三年内完成临床专科培训。西方国家（澳洲，英国，美国）临床专家培训比中国现定的5+3+X还要长；平均是5+1+2+3+1（共12年）。他们所以能这么做是因为第一，政府给住院医在培训年间有足够能“安居乐业”的底薪；第二，政府补助医院的培训，每个培训医生有规定的“保护时间（Protected time)”去学习。每个住院医生政府提供120%的底薪来支付培训、科研、病假，休假，生育假等褔利。（图4，5）

图 4 ：西方（澳洲）的专科（心内科）医生过程

图5 ：澳洲公立医院初／高级医生工作与社区／专科医生培训的配合图

　　3.2.4 公立/非公立医院以卓越为目标的学科发展

　　要达到学术卓越的学科发展，公立/非公立医院的院内培训至少必须有以下项目 （图 6 ）:

　　1.每天由主治医生带领的教学查房。这不但保障住院病人有主治医生水平的治疗，也让年轻初级专科培训医生有充分的实际临床培训（在澳洲这个项目占50%的专科医生培训时间）

　　2.每周必须有主任／教授教学查房；文献、最新研究实验、疑难病例、病人治疗选择等讨论会 (院内以及外界讲员）

　　3.每月或定期死亡并发症研讨会；依据医院每科室的数字库

　　4.质量控制组（Quality Assurance QA)，采用Riskman或其他软件记录每日医疗事故与事件。

图 6 ：院内专科培训必须有的常规学术活动

　　3.2.4 医生多点执业

　　在澳洲医护人员的工作大多数以“多点兼职” (Part-time) 为主；少数是“单点全职” (Full-time); 后者多为管理层人员。 公立和非公立医院的医生（主治医师以上）多数是兼职、有多点执业的医生。就是公立医院的主任、教授医生也享有<30%的时间在非公立医院兼职来补助较为低的公立医院底薪。

　　公立医院的医生可以分为两大族群：一是“初级医师” 或“住院医”(Junior Residential Medical Officer JRMO) 。他们都是全职医生，正在受训，平均需要5-6年时间；希望能通过所有专科考试成为专科医生。专科考试 都通过的住院医就有资格申请公立医院的高级医生（Senior Medical Staff SMS 或称 Consultant；相当于中国的主治医以上、到副主任、主任)。

　　西方高级医生 (SMS)可以分为三级：

　　第一：C或初级 称Visiting Consultant Medical Officer (VMO) 等于中国的主治医）。顾名思义，他们都是多点医生，在公立时间<20%；其余80%时间在非公立医院干活。在高级医生群中，他们的人数最多，也是公立医院的＂骨干＂干活主治医生。他们医院的任务以临床查房服务，门诊及手术为主，兼小量培训责任。

　　第二：B或中级 称Senior Consultant (等于中国副主任/副教授级)。 在公立的时间和酬薪不超过全职医生 (Effective Full-time EFT)之50%或<0.5EFT。除了临床、门诊服务、手术任务，他们有较多的培训和科研责任。其余时间也是在非公立医院多点地干活。

　　第三：或A级 主任/教授级。 这极少数的公立医院管理层医生都会是全职医生 (Effective Full-time EFT)。他们多数人是所谓医院的全职顾员。但全职在西方公立医院是>70%时间。他们的任务包括临床、门诊服务、手术、培训科研加上行政管理责任。其余<30%时间和收入也是在非公立医院多点职业。

　　最后：没有公立医院职称的专科医生只能在非公立医院及自己的私人门诊干活。(图 7)

图 7 ：澳洲公立医院高级专科医生的分级与多点职业制度

　　3.2.5 护理／医技的培训多点职业 (护士银行 Nurse Bank)

　　护理兼职对护士们尤其重要，因为护士多数是女生、有专业与家庭的双重责任。全职护理通常是管理层的护士长级以上。病房临床护士多数是兼职。培训专业的临床护士与医生原则上是相同的，只是层次上不同。全球医院都缺乏好的专业临床护士。如果没有兼职护士，非常费力培训的合格护士有了家庭孩子往往就要辞职。这是国家医疗重大的专业人才损失。澳洲和多数西方国家采用民营的＂护士银行＂制度安排愿意兼职的护士按照她们的专长和时间需要供应她们回去就业的机会。这一方面非公立医院的需求要比公立医院大。

　　最后，公立非公立医院医技人员的培训也要专业化。由科技大学和医院配合授予学位。培训时间为三年。培训多数为专家医生与资深的医技专家负责安排。毕业后工作须求也用采取和护士相似的全职与兼职制度处理。 

四、医患改善

      中国因为人口众多，看病难，看病贵。一般老百姓缺乏该有的素质，一旦治疗欠佳，加上昂贵的医药费用，社会存在着不正常的专业医闹行业和媒体负面的医疗事故报导，最后患者或家属以暴力解决医疗纠纷。西方采取强制的医生职业保险，医院保险和法制解决医疗纠纷。多数纠纷在院内的调解或庭外赔款都得以解决。上法庭判决的极少数。暴力事件更属于意外的少数了。西方媒体负面报导也比较少。老百姓的公民，医学教育，媒体在医学教育和公正准确报道都对中国医改有重大的意义与影响。

五、小结与建议

      从上述的四个相关的医疗环节都需要连接起来，中国的医改才能有实际的进展。我提供以下的几个个人建议:

　　1.政府考虑迅速发展非公立医疗，建立少量大规模的民营私人医疗保险制度（效仿澳洲严控的“民营私人医疗保险公司”模式，而非美国多量小型的失控模式）。

　　2.考虑设计有中国特色的“病种疾病诊断相关分组”（Chinese DRG) 医疗付费法，全方位地资源医院和医护人员，排除因经济压力导致的过度检查与医疗。

　　3.医院管理改革包括医院的分级；鼓励所有学术合格的各级医院尽可能与医学院在预、医、教、研、康合作方能达到学术卓越、取得最高效益的诊疗、转诊和培训。 

　　4.规范全国社区与专科医生的培训， 以临床为主，科研为助。只有取得患者对社区及专家医生的信任，全民分级诊疗制度才能实行。

　　5.政府、医界和媒体合作提升全国公民卫生教育来改善目前的不良医患关系。

六、后言

      中国医改必须是颠覆性的。作为一名华裔，我希望把我多年在新加坡、中国、澳大利亚累积的医疗、教学、科研和管理经验，无私地贡献给中国。为全国卫生与健康大会所要求的“加快推进健康中国建设，努力全方位，全周期保障人民的健康”做出一点点个人的努力。