浙江医院  唐礼江

　　冠状动脉造影被认为是诊断冠脉狭窄的金标准，但它不能准确反应冠脉血管的功能，不能明确冠脉狭窄与心肌缺血和症状的关系。症状性心肌缺血是冠脉血运重建的重要依据，常用的检查方法包括运动平板心电图激发试验、心肌核素扫描、MRI/CT、超声心肌灌注以及有创的血流储备分数（FFR）和瞬时无波期比率（iFR）等。在冠脉造影的过程中完成FFR检查，可以综合评估冠状动脉的狭窄程度和生理功能状态，是目前判断冠脉狭窄是否影响心肌缺血的金标准。2014ESC/EACT和中国PCI指南强调，对于没有缺血客观证据的稳定性冠心病（SCAD）患者，目测冠状动脉狭窄50-90%的病变需行FFR评估（IA推荐）。

　　1993年荷兰Pijls教授提出FFR慨念，根据泊潇叶和伯努利方程, P（Pressure 压力）=Q（Flow 血流）×R （Resistance 阻力），演变为∆P（变量压力）=∆Q（变量血流）×R（阻力），在R（阻力）为常量的前提下，∆P（变量压力）≈ ∆Q（变量血流）。因此，FFR检查时必须借助药物（腺苷或ATP）最大程度扩张下游阻力血管，以达到最大程度和稳定的充血状态。

　　FAME研究表明，FFR指导的支架植入比单纯冠脉造影指导的患者，2年内心肌梗死、死亡的发生率明显降低。FFR<0.75 提示存在可诱导的心肌缺血的特异性为100%，而FFR>0.80 预示不存在可诱导的心肌缺血的敏感性为90%。与单纯冠状动脉造影指导的PCI治疗比较，FFR<0.80的冠状动脉狭窄者行支架治疗，能够进一步减少心肌梗死或紧急血运重建、死亡的发生率。随后的FAME-2和ISCHIMIA研究均支持FFR≤ 0.80 的SCAD患者行PCI治疗，而FFR>0.80者可以药物保守治疗。 　　DEFER研究表明，对于非缺血性冠脉狭窄病变行PCI治疗，并不能比单纯药物治疗带来额外的获益，因此，评估冠状动脉狭窄病变的生理功能就显得尤为重要。 FFR是个连续数值据，对于FFR在0.75-0.80之间者称之为 “灰色地带”或临界病变。Shiony等对FFR>0.75（分0.75-0.80 和>0.80两组）行延迟PCI治疗，结果发现，FFR0.75-0.80组3年内接受再次血运重建的比例更高。

　　由于FFR检查时需要药物（腺苷或ATP），因此，严重血流动力学不稳定、心动过缓、支气管哮喘、房室传导阻滞以及对药物反应差的微血管病变患者，就限制了FFR的应用。ADVISE研究表明，心动周期的舒张中晚期的无脉搏波时相的阻力最小，并且与用药后的最大充血时的血管阻力相当，该项技术称之为瞬时无波期比率（Instantaneous Wave-Free Ratio, iFR），并证实iFR与FFR有很好的相关性（r=0.90）。随后的ADVISE-II 研究也证实，iFR与FFR具有很高的一致性，使用iFR和FFR杂交技术可以将94.2%（95%CI：92.2%-95.8%）的狭窄病变进行恰当的分类。2017 ACC 公布的DEFINE-FLAIR研究（国际多中心、前瞻性、随机盲法研究，17个国家，49个中心，共2,492例患者）表明，iFR（<0.89）指导组与FFR（<0.80）指导组1年随访的MACE事件无统计学差异。同时公布的iFR-SWEDEHRART研究（多中心、前瞻性、随机对照注册研究）也证实两组1年MACE无统计学差异。

　　随着研究的不断深入，明确哪些病变可以引起缺血和症状对于适时冠脉血运重建至关重要，相信冠脉内影像和生理功能检查的结合，会给冠脉血运重建提供精细化的决策依据。