浙江大学医学院附属第一医院  张芙荣

　　慢性完全闭塞病变(CTO)一直是冠状动脉介入治疗(PCI）的难点问题。CTO开通失败极大部分是导丝无法通过闭塞病变至远端血管真腔。开通CTO技术可分为三类：1、正向介入（Antegrade )；2、逆向介入（Retrograde )；3、正向夹层再进入（Antegrade Dissection Re-entry，ADR)，这几种技术策略之间可以相互转换及整合。

　　开通CTO的难易程度及可能性与CTO解剖形态相关。J-CTO评分可预见开通CTO的可行性。J-CTO评分有5个预测手术失败的因素，包括闭塞段近端纤维帽为钝头样闭塞、闭塞段极度迂曲、闭塞段长度大于20mm、闭塞段内有严重钙化及上次尝试CTO介入失败。同样美国Progress CTO评分也是根据病变特征来预测开通CTO的可能性，Progress CTO评分有4个预测手术失败的因素，包括近端纤维帽模糊不清、没有介入适合的侧支血管、闭塞段迂曲及回旋支CTO。CTO介入治疗优化流程，无论是美国的CTO hybrid PCI的治疗策略还是亚太CTO Club 推荐的CTO PCI流程图，都以冠状动脉造影（或结合多层螺旋CT冠脉造影）为基础，优先选择如正向介入或逆向介入或正向夹层再进入，及相互策略转换。

　　对于多数CTO，应首先考虑正向技术。先要获得一个质量高的诊断性冠脉造影：常需双侧冠状动脉造影；花时间反复仔细研读冠脉造影影像；尽量避免常规 Ad Hoc CTO PCI；充分认识自己的CTO技术、CTO经验、掌握CTO导丝的程度。尤其是根据冠脉造影影像，具体详尽评估CTO病变的4个解剖形态学特征：1、近端纤维帽模糊与否（锥形或平钝，有无分支，近端血管有无成角、迂曲），2、闭塞段长度（<20mm or ≥20mm）及血管情况（走形，有无桥侧支、钙化、分支等），3、远端纤维帽的靶点及远端血管情况及有无分叉血管，4、侧支循环血管情况（有无介入适合的侧支血管）。如CTO具备近端纤维帽清晰、闭塞段长度<20mm、远端靶血管良好和没有合适的侧支血管等特征，则必然首选正向介入技术；即使有时CTO近端纤维帽模糊但其他3个因素合适正向介入，也会在血管内超声（Intravascular Ultrasound，IVUS）指导下穿刺近端纤维帽真腔而首选正向介入技术。

　　CTO 病变使用正向介入技术，导丝技术尤其关键。需要掌握各种CTO专用导丝的特点及操作技术，结合病变特征选择导丝。CTO导丝有亲水和（或）聚合物涂层导丝、缠绕型导丝；分有直头导丝和锥头导丝。亲水和（或）聚合物涂层导丝易于通过疏松的斑块及微孔道，通过迂曲病变阻力小。常用的CTO导丝有下列种类。Fielder系列导丝： Fielder、Fielder FC、Fielder XT 、XT-A 、XT-R。Fielder XT锥形头端0.009＂，聚合物涂层，头端可塑弯曲（<1mm），适合于CTO病变正向通过微孔道。Pilot系列导丝： Pilot 50、150、200，均为直头设计，聚合物涂层，具有较高可操控性及通过迂曲病变能力。Progress系列：聚合物涂层护套，Progress140T、200T锥形头端分别为0.012＂和0.009＂，具有更强的穿透力和顺滑性。 Sion系列导丝： Sion和Sion Blue头端为复合核芯，操控性好，塑形保持能力强。Gaia系列导丝： Gaia 1st、Gaia 2nd, Gaia 3rd导丝，锥形头端已预塑形1mm，角度45°，具有较好的穿透力、强塑形保持能力和扭矩传导能力，操控性优良。Miracle系列导丝： Miracle 3、4.5、6、12，弹簧圈护套和疏水涂层，具有很好的穿透力及扭控能力。Conquest系列导丝： Conquest 12、Conquest Pro 12、Conquest Pro 8-20，头端均为锥形，直径0.009＂，具有强的穿透力，适合刺破硬的纤维帽； Conquest Pro有亲水涂层，顺滑性更好。

　　参考国际CTO 病变PCI优化流程，具体根据冠脉造影影像，评估CTO病变的形态学特征，结合自身经验、技术水平和具备的器械等合理选择正向介入开通CTO。熟练掌握操控正向PCI导丝策略，正向介入各种导丝技术如平行导丝技术（Parallel Wiring Technique），各种正向导丝升级（Antegrade Wire Escalation，AWE）及导丝降级等的应用，微导管及双腔微导管辅助，IVUS指导下的导丝再入真腔的正向介入均有助于提高开通正向CTO的成功率；当然正向介入不成功时也需及时转换成逆向介入技术；必要时使用CrossBoss™ 和 stingray器械操作ADR技术。CTO病变正向介入导丝选择：根据CTO近端纤维帽呈锥形，常存在微孔道、疏松组织，可考虑先选用锥形头端的亲水涂层导丝如Fielder XT系列（Fielder XT-A 、XT-R），如遇到阻力可换成Gaia系列导丝。如CTO近端纤维帽平钝，可先选用Gaia系列导丝（如Gaia 2nd, Gaia 3rd）或换用Conquest Pro 12。对于纤维帽严重硬化的CTO病变，可直接使用Conquest Pro 12或Progress 200T。对于正向进入CTO闭塞段或进入内膜下，可采用循序渐进方式根据闭塞段的长短及迂曲等情况，升级或降级更换如Gaia、Pilot150、Pilot200、Miracle、UB3、Fielder XT系列导丝有助于顺利到达闭塞远端血管真腔。当导丝到达CTO闭塞病变远端，不能达到远端真腔时也常需升级交换成操控性能更好的导丝如Gaia 2nd, Gaia 3rd、Conquest Pro 12等正向开通CTO病变。

　　总之，参考CTO PCI优化流程，充分结合CTO病变特征制定正向PCI策略，合理掌握CTO导丝的选择及操作策略有利于提高CTO开通成功率。