2017年10月第一周（总第17期）
每周“心”资讯，一周新开始。 各位听众朋友们，大家好！在国庆中秋来临之际，我们特别向在节日期间工作在第一线的医生、护士朋友们致敬。
在本期的国庆特别节目中，我们先认识一下结构性心脏病，通过几个最新的研究及会议资讯来看看经皮主动脉瓣置换手术TAVR还存在哪些亟待解决的问题。在“心”观点中，再次聚焦房颤的抗凝治疗，来谈一谈出血高危的房颤患者抗凝治疗的矛盾，以及继发性房颤是否也需要抗凝？ “心”生活中，我们将介绍高血压的“J曲线”效应及个体差异性，告诉你合适的降血压靶点，以及稳定性冠心病需要什么样的运动量？
心血管研究的最新成果尽在本期“每周‘心’资讯”。
心发现
上周，由国家心血管病中心阜外医院吴永健教授联合多位专家发起了“中国结构性心脏病周”，同期，在伦敦也召开了“London Valve”会议，那么究竟什么是结构性心脏病呢？
“结构性心脏病”是什么？
大家都熟悉冠状动脉，外周血管的介入治疗，也听说过起搏及射频消融，但对结构性心脏病的介入治疗的认识可能还停留在10年前。 “结构性心脏病”介入治疗是指针对心脏结构性障碍进行的介入治疗。过去，一般是指包括 “房间隔缺损”、“室间隔缺损”、“动脉导管未闭”等儿童或成人先天性心脏介入以及风湿性的“二尖瓣球囊扩张术”等。但目前“结构性心脏病”介入治疗的方向发生了重大改变，主要指伴随着人口的老龄化，疾病的复杂化，成人尤其是老年人发病较为广泛的获得性的结构性改变，如针对重度主动脉瓣狭窄的经皮主动脉瓣置换术（TAVR），针对继发性二尖瓣关闭不全的Mirtraclip手术，以及针对慢性房颤预防卒中的“左心耳封堵术”等新技术。
在所有的结构性心脏病介入治疗中，经皮主动脉瓣介入治疗TAVR无疑是最大的热点，TAVR 是否能取代所有的主动脉外科手术呢？ London Valve 会议中，德国著名的Grube 等教授非常乐观地认为，“瓣周漏”及起搏器将不会成为问题，最终将会由器械工程师解决，目前需要面对的是瓣膜的持久性以及建立有意义的TAVR危险评分系统，并且在低危的患者中进行大规模的随机对照试验以提供更多的证据。
可理想与现实仍旧有一定的差距，让我们看看下面有关TAVR的两个简讯：
瓣周漏仍是TAVR面临的严重并发症
不久之前的一项大型前瞻性注册研究证实，行主动脉瓣置换术（TAVR）的严重主动脉瓣狭窄、外科手术中高危的患者中应用第三代膨胀球囊Sapien 3可以明显降低中度以上瓣周漏的发生风险，仅为9.1%。但是发生中度以上瓣周漏的患者死亡风险是未发生瓣周漏患者的3倍，一年内再住院的风险更是增加了130%。 我们希望随着新一代瓣膜的研发，和植入技术的改善，瓣周漏的发生率还能进一步降低。
波科的“莲花”瓣膜使起搏器的安装比率高达3成
在London Valve 会议当中的另外一个热点是对波士顿科学的自膨胀式人工主动脉瓣膜“Lotus”莲花。Reprise 研究证实Lotus 瓣膜安全性不亚于“Core valve”，而且在降低死亡率、瓣周漏、致死性中风方面还优于“Core valve”， 但不要乐观： Lotus 瓣膜的起搏器植入率高达3成，而对照的Core valve组仅为1/5。Lotus 如此高的起搏器植入率，与瓣膜的钙化相关。瓣膜的钙化是导致瓣周漏的主要原因，而Lotus 瓣膜以较强的径向支撑力，使瓣膜在重度钙化处得以撑开，但同时也会因为损伤传导束而导致缓慢性的心律失常，必须植入起搏器。看来克服瓣膜钙化才是TAVR完美应用的致胜点。
心观点
本期的“心”观点中，我们将介绍房颤抗凝的最新进展：
高出血风险的房颤患者更要预防卒中发生
近日发表于《JACC：Clinical Electrophysiology》杂志的一项纳入一百三十万人的大型临床研究证实，由于高出血风险而未进行口服抗凝治疗的房颤患者的出血和缺血事件的风险均大大增加。研究者分析了2009年到2013年的1,300,643名房颤患者的相关资料，在这一百三十万患者中缺血性和出血性脑卒中的发生率分别为4.1%和3.6%，但是对于有出血性脑卒中和颅内出血病史而未进行口服抗凝药治疗的高危患者，缺血性和出血性脑卒中的发生率上分别升到了3倍及6倍（12.2%和20.3%）。研究者认为，有口服抗凝禁忌而未予抗凝治疗的房颤患者的缺血性、出血性事件的风险过高，目前的研究应着力于为这类患者寻找更好的预防脑卒中的方法。相关专家表示，针对这类高危患者，左心耳封堵术或许是一个不错的选择。虽然2016年公布的荟萃研究分析了经皮及外科左心耳封堵术的15项研究，结果发现左心耳封堵术，不论是外科手术还是经皮的内科术式，降低非瓣膜病性房颤患者脑卒中风险的作用均十分有限，但该试验纳入的是可以接受抗凝的患者，所以对出血高风险的患者要继续认识到抗凝和左心耳封堵的重要性。
继发性房颤需要抗凝？
口服抗凝药是目前房颤患者常规治疗之一，其目的主要在于预防脑卒中的发生，但继发于其他疾病，如甲亢、急性冠脉综合征、肺部疾病等可以逆转的房颤是否需要抗凝呢？近日来自于《JACC》杂志的一项最新研究对继发性房颤患者抗凝治疗的获益提出了质疑，认为在继发性房颤患者中服用抗凝药物不仅无法降低患者缺血性脑卒中的风险，反而会增加患者的出血风险，得不偿失。该研究回顾性地分析了2,304名≥65岁入院诊断为急性冠脉综合征、急性肺疾病或是脓毒血症并同时伴发继发性房颤的患者。经过3年以上的随访发现，进行抗凝治疗的继发性房颤患者的缺血性卒中的发生风险与没有进行抗凝治疗的患者没有统计学差异，反而还会使急性肺疾病的患者的出血风险增加72%。
心生活
降压的“J曲线”效应与患者个体差异性
关于血压降低到多少为宜，一直有争议，指南认为降压靶点为收缩压140mmHg，血压高于上限140mmHg限值或是低于下限值如120mmHg都会给患者带来危害。这就是降压治疗的“J曲线”效应。然而，2年前的Sprint 研究却挑战了这一观点，认为把降压靶点设定到120mmHg，患者整体的心血管事件下降。那么到底是120mmHg还是140mmHg呢？
近日发表于《Circulation》杂志的一项综合了前两年探究血压最佳目标值的研究，即SPRINT和ACCORD BP研究，终于解决了该疑惑。来自荷兰阿姆斯特丹学术医疗中心的研究者Deborah Kalkman博士认为，将两个研究的数据进行综合分析发现，患者不论是被分在120mmHg 强效降压组还是140mmHg常规降压组，都存在显著的“J曲线”效应，所以证实产生J曲线的主要原因并不是降压的靶点，而是人群个体特异性差异，有些患者由于自身的原因很难将血压控制在“合理范围”之内，而导致不良预后。
所以，无论降压靶点是140mmHg还是120mmHg，都要发现那些难以维持血压在合理范围内的患者。 而如果能维持在治疗靶点3mmHg 以下，心血管事件的发病率是最低的。
阿司匹林切莫自己随意停药
阿司匹林是临床中最常用的药物之一。近日发表于《Circulation》杂志的一项最新观察性研究显示，长期低剂量服用阿司匹林的患者若不是出于外科手术或大出血的原因，自行停用阿司匹林会显著增加其心血管不良事件的风险。该研究纳入了来自瑞士的601,527名40岁以上长期低剂量服用阿司匹林的患者，平均随访3年后发现，与坚持服用阿司匹林的患者相比，中途停药的患者心源性死亡或因心梗、卒中再住院的风险增加了37%。研究者表示，服用阿司匹林的患者常常会遇见一些阿司匹林的副作用，例如皮下瘀斑或胃部不适等等，但应当注意的是，如果需要停药，建议在临床医生的指导之下进行。
急性卒中不需要给予常规吸氧
最新的ESC心梗指南指出“常规吸氧不能使心梗患者受益”。近日发表于《JAMA》杂志的一项研究显示，急性脑卒中后吸氧对卒中后致死致残的风险也无明显影响。该研究纳入了8,003名平均年龄72岁的急性脑卒中患者，按1:1:1的比例随机分为持续吸氧72小时组、夜间吸氧3日组和对照组。随访3个月结果发现，三个小组在卒中相关评分的表现上没有差异，在严重不良事件的发生率上也没有差异。研究者认为，该研究结果证实，吸氧无法改善急性卒中患者的3个月预后，因而不支持对急性脑卒中患者予以低流量吸氧治疗。
微小的运动量增加也能减少冠心病的死亡风险
得了冠心病之后怎么锻炼？运动量的大小究竟控制在多少合适？近日发表于《JACC》杂志的一项研究纳入了来自39个国家的15,486名稳定性冠心病患者。研究者通过问卷调查的形式了解其运动习惯，旨在对冠心病患者的运动量和4年内不良事件风险之间的关系作出定量的分析。结果发现，冠心病患者的运动量对其死亡风险的影响巨大，增加运动量对之前不锻炼或很少锻炼的患者来说获益最大。提高运动强度或是增加运动量都能够降低患者的死亡风险，尤其是对于长期保持坐姿的人群，即使仅仅一点点运动量也有降低死亡风险的效果。研究者同时提示我们，选择锻炼的最重要的一点就是我们要乐在其中，并且最好能让其成为生活中日常活动的组成部分。
我们的“心”资讯会不会改变您对疾病和健康的认识呢？感谢大家收听，我们下周再见。
策 划：刘 巍 严道严道医声网
内容提供：刘 巍 席子惟
文字编辑：张晓静 吴 玲
后期制作：子 琪
