浙江省人民医院  屈百鸣

　　电风暴（electrical storm，ES）又称室性心律失常风暴（ventricular arrhythmia storms）、交感风暴、ICD电风暴，是指24h内自发2次或以上的伴血流动力学不稳定的室速（VT）和/或室颤（VF），间隔窦性心律，通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。由于其死亡率高、预后不佳，近年来备受临床关注。 Hohnloser等研究发现所有ES中的91%源于频发室速，余下部分则为单纯室颤或室速合并室颤。

　　电风暴一经发现，对于血流动力学不稳定的患者应立即给予电复律/高级生命支持（ALS）；对于血流动力学稳定的患者，需仔细分析ES，积极寻找病因和或诱因，及早控制ES。 

　　ES患者在经短暂紧急处理后，即刻进入分析与控制流程。立即给予心电监护、连接除颤器；建立静脉通路、嘱患者平卧、给氧；唤醒团队；向患者家属告知病情；完善包括病史、心电图、电解质、Tni、血气分析等血液学检查、床旁心脏超声等检查，进行ES评估，分析可能的发生原因。 

　　发生ES的患者可能存在心肌缺血、心脏扩大、心肌肥厚、心力衰竭等结构性心脏病基础或离子通道疾病等基础，交感兴奋、缺血、缺氧、电解质紊乱、中毒等成为其诱发因素，或直接这些诱发因素及其内环境紊乱单独导致。心电图对ES分析和诊断常起到决定性作用，能提供心律失常性质和起源的判断，提示心肌缺血、电解质紊乱、中毒、器质性心脏病（心脏肥大、束支阻滞）、遗传性心脏离子通道病（心电异常特征改变）等，尽可能记录ES发作和间歇期12导联心电图，以利于ES的分析，指导抢救。床旁紧急超声检查有助于缺血（如阶段性运动异常、室壁瘤、乳头肌功能不全）、心力衰竭（室壁运动和EF）、心包填塞、瓣膜性疾病、肺栓塞、主动脉夹层瘤、呼吸衰竭等的诊断和鉴别。 必要时的CTA检查对冠脉鉴别、肺栓塞、夹层动脉瘤等致命性疾病以及胸肺疾病等的鉴别和诊断提供帮助。

　　急性冠脉综合征（ACS）的ES发生率最高。>6％的ACS患者48小时内会发生室性心律失常（VAs）。对于心肌缺血的VT或VF，指南推荐应立即行再灌注治疗；对不能排除心肌缺血的VT或VF，在复律后也应立即行冠脉造影或随后的血运重建；反复多形VT可给予β受体阻滞剂和/或静脉胺碘酮治疗，也可以试用利多卡因。 

　　缓慢性心律失常导致的ES应立即给予临时起搏（病因可以解除者）或植入埋藏式起搏器处理。

　　纠正缺氧，纠正酸中毒，改善内环境。获得性尖端扭转型室速，除去诱发因素外，及时补钾、补镁纠正低血钾。

　　应激创伤、手术、精神创伤和嗜铬细胞瘤等可引起交感ES。除了及早去除诱因、应用β受体阻滞剂或胺碘酮以外，针对顽固性ES的特殊处理包括：镇静或麻醉、硬膜外麻醉、胸交感神经节切除。也有报告肾动脉神经节消融对ES有效。

　　ICD植入术后的ES，及时予以程控，调节起搏频率， ATP与Shock范围，避免ICD的不必要放电。

　　反复的顽固性ES，导管消融治疗也在探索中，尽管存在消融靶点的确定及其有效性的评估等诸多困难。心肌梗死后室壁瘤形成导致的ES可考虑外科等室壁瘤切除。

　　对于顽固性ES，血流动力学影响明显，需反复电复律处理，病因难以迅速纠正（如重症心肌炎、肺栓塞、中毒等）ECMO或左室辅助装置（LVAD）提供强有力的循环支持，提供纠正、处理时机，提高抢救成功率。