温州医科大学附属第一医院 黄伟剑
心房颤动是最常见的心律失常，随着人口老龄化，其发病率及死亡率亦逐年升高[1]。临床上除了心悸等症状带来的不适外，其并发症血栓-栓塞及心力衰竭的发病率、死亡率居高不下。根据Framingham研究结果，非瓣膜病性房颤引起卒中的风险较正常人群高5倍，而瓣膜病性房颤卒中风险更是高出常人17.6倍。同时，房颤致心力衰竭风险较正常人群高3倍，痴呆发生率是无房颤患者的2倍。可见，房颤不仅显著降低患者的生活质量，且对家庭、社会的医疗、经济也带来了沉重的负担，故房颤的综合治疗就显得尤为重要。
房颤的综合治疗基本可分为三部分，首先是房颤的上游治疗，包括ACEI/ARB、他汀类药物对部分患者的I级预防作用，但目前证据尚不充分[2]。
第二部分即房颤的卒中预防。在中国，卒中是房颤致死致残的重要原因。房颤引起的卒中通常临床表现更为严重，死亡率更高，也更容易复发。目前，抗凝药物治疗是预防房颤患者卒中的基础疗法，代表药物为华法林，其能明确降低房颤卒中风险，已经大量研究证实；但因部分患者服用华法林产生不耐受、出血事件，还需经常返院检查并调整剂量，服药依从性差，这在很大程度上限制了华法林的应用，目前我国房颤患者华法林应用率仍不到25％，其中INR达标率仅占36%，提示抗栓治疗存在明显不足。另一方面，新型口服抗凝药如达比加群、利伐沙班等的使用虽较华法林方便、且进一步降低卒中、死亡风险，同时降低脑出血风险[3]，但其没有建立常规监测方法，还没有确定的治疗范围；如出现出血并发症缺乏拮抗剂；长期服药的安全性未知；昂贵的价格等缺陷仍较大地限制了其应用。而左心耳封堵术的出现则为房颤的卒中预防带来了一个新的选择，研究显示：90%以上非瓣膜性房颤的血栓来源于左心耳[4]，故理论上封堵左心耳后即可有效预防左心耳血栓脱落造成卒中。10多年来，多项临床研究评价了采用左心耳封堵装置的安全性和有效性。其中最为著名的是PROTECT-AF研究[5]，其结果表明随访2.3年后，左心耳封堵组在主要终点事件不劣于华法林组，初步奠定了左心耳封堵术在房颤卒中防治的地位。同一组患者随访3.8年后，其结果表明左心耳封堵组在全因死亡、所有卒中、心血管死亡率上全面优于华法林组。同时随着技术的成熟，手术成功率越来越高，并发症发生率也明显降低。虽然其手术费用较高，但其整体费用在5年时已与新型口服抗凝药持平，7年时与华法林持平，10年后则经济效益优势明显[6]。我中心于2014年11月率先在国内开展左心耳封堵术。截至目前，已经植入WATCHMAN封堵器185例，ACP封堵器89例，Lambre封堵器4例，总例数2015年排名全国第二，2016年排名全国第一。
第三部分即为房颤心律、心率的控制。心律控制目前有药物、射频消融、冷冻球囊消融、外科手术等几种方式。药物治疗不能根治房颤，并由于其副作用及依从性等问题、外科手术由于其较大创伤性等问题限制了其应用。射频消融术近年来发展迅速，已成为症状性阵发性房颤的首选治疗方法。同时，射频消融也应用于症状性持续性房颤和长程持续性房颤的治疗[7]。而冷冻球囊消融术作为一种新型的导管消融方式被临床应用，其相比于射频消融有以下优势：①球囊导管与靶组织黏附，稳定性更好; ②消融产生的疤痕边界连续均匀，失活组织细胞不易再次异常放电而致术后心律失常; ③冷冻消融有效保护相邻组织，发生心脏穿孔、肺静脉狭窄及食管瘘的危险较低; ④低温产生的心内膜表面损伤小，激活凝血通路及活化血小板能力低于高温的射频消融，因此血栓-栓塞发生率低，冷冻消融患者耐受度较射频消融佳，不适感少。⑤操作简单，学习曲线短。历经10余年的发展，日臻成熟与完善，其有效性及安全性胜于口服抗心律失常药物[8]，且不劣于射频消融术[9-11]。我中心在2014年10月开展冷冻球囊消融术，至今已完成266例，量居全国前列。“改良的曲棍球”技术大大提高了右下肺静脉隔离的成功率，得到了同行的一致好评。但无论是“热”消融还是“冷”消融，都存在一定的复发率，特别是持续性房颤的消融复发率较高。另外，消融并不能有效降低房颤患者的卒中率已成为共识，指南推荐高危卒中的房颤患者消融后仍需继续长期口服抗凝药预防卒中。因此，对于高危卒中的房颤患者可以采用一站式治疗策略（射频/冷冻球囊消融联合左心耳封堵），可同时有效解决症状和预防卒中。近年来，多项研究均证实一站式治疗的有效和安全性。我们中心的278例左心耳封堵术中有137例为一站式治疗，其中冷冻球囊联合左心耳封堵77例，射频消融联合左心耳封堵60例。一站式治疗例数排名全国第一。
在心率控制方面，目前指南推荐首先进行药物治疗，对于药物无法控制心率/心律或患者无法耐受药物时应考虑房室结消融及起搏器植入术。尤其对于房颤合并心功能不全患者来说，控制心室率至关重要，通过药物能达到降低心率作用，但药物治疗仍有缺陷，一方面药物在降低心室率同时随着剂量增加或联合应用后副作用不容忽视，如负性肌力作用、不同药物相互之间不良影响、某些药物长期应用导致死亡率上升等；另一方面药物只能控制平均心室率，RR联律间期仍长短不一，对改善心衰作用有限。既往已有多项临床研究证实对于优化的药物治疗仍无法改善症状的心衰合并房颤患者应用房室结消融及永久性右室起搏术可以改善患者生活质量。但近十年来有数项临床研究指出传统的右室心尖起搏会带来宽QRS波、左室收缩不同步、影响血流动力学，并导致心室重构、影响心脏收缩和舒张功能。心脏再同步化治疗（CRT）植入替代右室起搏可以作为房室结消融后另一选择，但有研究证据指出对于窄QRS波心衰患者CRT植入并未见明显临床获益。而希氏束起搏（HBP）其电激动沿心脏正常传导系统下传，保持了相对正常的AV间期、心室电激动顺序和心室收缩同步性，能获得较好的抗心律失常和血流动力学效果，因而成为起搏器领域研究热点之一。我中心自2012年至今已成功完成129例房室结消融及希氏束起搏术，居全国乃至全球领先地位。为进一步证实希氏束起搏的优势进行了单中心前瞻性的注册研究，筛选52例优化药物治疗后平均心室率已控制仍无法改善症状的心功能不全（纽约心功能分级II~III级）合并长程或永久性房颤患者，最终42例患者成功实现房室结消融后永久希氏束或希氏束旁起搏，平均随访期20个月，最终发现房室结消融后永久希氏束起搏术对于房颤合并心衰的窄QRS波患者无论是射血分数下降或保留的心衰均可显著改善左室射血分数、纽约心功能分级并减少利尿剂的使用，且具有良好的稳定性及安全性，结果已于2017.4.1发表于《美国心脏协会杂志》（JAHA）。目前我中心共举办全国希氏束起搏培训班14期，手术观摩的医师200余人（分布在全国20余个省份），手术带教并在50余家医院推广希氏束起搏术。
由于房颤的发病机制尚未完全阐明，目前各种治疗手段存在一定程度的局限性。房颤的治疗仍充满困惑和挑战。针对不同的房颤患者，我们中心根据其症状，房颤消融治愈的可能性，卒中评分和出血评分指定全方位的治疗策略，综合应用上述治疗手段，最大程度的降低房颤带来的危害，达到患者最大化的获益。
参考文献
1) Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K et al. Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: a Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation, 2014 February 25; 129(8): 837-847.
2) 2014 AHA/ACC/HRS 房颤指南
3) Lancet. 2014 Mar 15;383(9921):955-62.
4) Ann Thorac Surg 1996；61,755-9
5) PROTECT-AF
6) Cost effectiveness of left atrial appendage closure with the Watchman device for atrial fibrillation patients with absolute contraindications to warfarin. Reddy VY et al. Europace. 2016 Jul;18(7):979-86.
7) 2016ESC房颤指南
8) Packer, D. L., Kowal, R. C., Wheelan, K. R., et al.Cryoballoon ablation of pulmonary veins for paroxysmal atrial fibrillation: first results of the North American Arctic Front (STOP AF) pivotal trial[J].J Am Coll Cardiol,61,16,1713-23.
9) Kuck, K. H., Brugada, J., Furnkranz, A., et al.Cryoballoon or Radiofrequency Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation[J].N Engl J Med,374,23,2235-45.
10) Buiatti, A., von Olshausen, G., Barthel, P., et al.Cryoballoon vs. radiofrequency ablation for paroxysmal atrial fibrillation: an updated meta-analysis of randomized and observational studies[J].Europace,
11) Cardoso, R., Mendirichaga, R., Fernandes, G., et al.Cryoballoon versus Radiofrequency Catheter Ablation in Atrial Fibrillation: A Meta-Analysis[J].J Cardiovasc Electrophysiol,