血栓作为心血管疾病致死致残的“罪魁祸首”一直广受关注，而抗血小板治疗是预防血栓事件的基石。在刚刚过去的中华医学会第十九次全国心血管年会（CSC2017）暨山西省第十八次心血管病学术会议上，沈阳军区总医院韩雅玲院士就抗血小板治疗的现状与争议作精彩演讲：

韩雅玲院士作精彩报告

　　心血管疾病是目前最受重视的慢性疾病，在全球非传染性慢性疾病造成的死亡当中，心血管疾病的致死率以46%的比例高居首位。在心血管疾病中，猝死、心肌梗死、卒中及其他重要器官栓塞的平均发生率为8%～15%，致死致残率更是高达40%～50%。在这之中，血栓是心血管疾病的核心问题，是心血管疾病致死致残的“罪魁祸首”。而已有文献证明，抗血小板治疗可以将缺血风险降低25%以上，其中心源性死亡风险降低17%，心肌梗死风险降低33%，缺血性卒中的风险降低30%。

　　中国抗血小板治疗现状

　　为了探究目前中国的抗血小板治疗的现状，在国家十二五科技支撑计划课题的支持之下，由广东省人民医院和沈阳军区总医院牵头开展了涉及全国32个省市自治区一共107家医院的中国冠心病患者优化抗血小板治疗研究（OPT-CAD），共入选了14 023名患者，目前正在进行4年随访，而且将在十三五期间将入选人群扩大至两万名以上，并完成五年随访计划。该研究目前的随访结果显示，在全部患者中，一年以后服用阿司匹林的比例达到了90%以上，但P2Y12受体抑制剂的服用比例则相对较低，仅有55.6%。而对于ACS患者，目前指南推荐的是抗血小板治疗应持续一年以上，所以12个月时P2Y12的使用比例应该处于比较高的水平。但事实却并非如此，研究结果显示第12个月时ACS患者的P2Y12服用率也仅有58.6%，这究竟是因为经济因素还是临床医生对患者的宣教不足还尚不清楚。关于现状还有一点值得关注的是我们缺少关于抗血小板治疗的高质量研究。既往相关指南中关于中国人群的循证医学证据也相当匮乏。而限制了中国关于抗血小板治疗的临床研究的重要因素主要有以下几个方面：一是中国缺乏原创的药物，新药研发能力不足，且国外新药的引进和仿制严重滞后。二是我国临床研究的资源匮乏，国家及省部级的科研资源向基础研究倾斜，制药企业存在地区歧视，不过这类现象近年来有所改善。三是临床医生疲于应对临床工作，而对于科研工作有心无力，鞭长莫及，同时也缺少思路和足够的精力，缺少服务性质的有经验的专业临床研究团队。并且各方科研协作不够，各自为阵，合同研究组织（CRO）力量较弱，以及我国患者的依从性较差。

　　关于抗血小板治疗的争议：

　　首先，在评价缺血和出血风险时，“经典”并不等于“精准”。目前临床上使用较多的经典评分体系例如TIMI风险评分、HAS-BLED评分、GRACE评分以及CHA2DS2-VASc评分等等，它们都从临床特点、冠脉解剖、手术操作、基因分型、药效药动以及生活习惯、依从性等方面进行细致的分析与评价，但遗憾的是这些评分都缺少来自中国人群的大数据支持。我们的OPT-CAD研究也提出了自己的评分系统，纳入了包括年龄、心率、高血压病史、既往心梗史以及既往卒中、既往肾功能不全等10项危险因素。进行推导验证后发现，年龄是影响最大的因素。将该评分系统与应用广泛的GRACE评分进行对比之后发现，我们的评分系统在评价缺血事件、全因死亡方面都有一定的优势。未来我们研究的重心也将放在建立更全面更准确的风险评分模型，为患者实现更精准的评价上。

　　争议之二是在于血小板功能检测与基因分型方面，理想与现实差距较大。我们最为理想的情况是将出血和缺血风险同时降低到一个相对较低的位置，并希望通过血小板功能检测来指导治疗以达到最理想的状态。但现实中却有研究显示根据血小板功能检测调整治疗无明显临床获益。而我们的OPT研究表明，根据血小板功能来优化抗血小板治疗可以改善ACS患者血小板反应性和临床预后。正是由于在个体化抗血小板治疗方面各类证据相互矛盾，现行的指南对于该问题都十分谨慎，目前中外指南均不支持常规进行血小板功能和基因分型的检测。

　　另一处争议源自于东西方人种的巨大差异。有研究证实东亚人群中会导致氯吡格雷低反应性的CYP2C19*2等位基因携带者的比例明显高于欧美人群。“东亚悖论”就曾指出，东亚人群缺血风险较低，出血风险更高。对于普拉格雷，就曾有研究证实东亚人群只需欧美人群1/3的剂量就可得到相当的获益。

　　第四个争议在于对于P2Y12受体抑制剂我们不能“喜新厌旧”。对于出血低危但缺血高危的患者，可毫无疑问选择替格瑞洛，对于出血高危或低危但是缺血低危的患者首选氯吡格雷，可是问题就在于出血高危同时缺血高危的患者应该如何抉择，这也抗血小板治疗中的重点难点。目前我们认为新型的P2Y12受体抑制剂在东亚人群中的效果还需要更多的研究来验证。

　　争议之五在于抗血小板治疗的疗程，其长短到底如何决定，目前各类研究众说纷纭，难以定论。目前的指南的推荐也并不明确，认为抗血小板治疗的长度取决于风险评估的结果。今年ESC指南提出了一个新的评分——PRECISE-DAPT评分，该评分较先前的DAPT更为完善，但目前推荐等级仅为IIB，还需要未来更多的研究来支持。

　　第六个争议是关于患者的长期管理，患者出院后并不能让其放任自流，患者不规范的自行停药毫无疑问会增加血栓风险。有来自权威杂志的研究证实，只有在医生指导下停止抗血小板治疗才是安全的，自行停药或是被迫停药都会带来不良后果。我国的患者数量负荷巨大，临床医生究竟如何才能有的放矢地指导广大患者进行规范化的治疗将是一个长久的具有研究价值的课题。

　　我国在规范化抗血小板治疗方面还有巨大的进步空间，目前也缺乏相关的研究，我们期待未来更多关于抗血小板治疗研究的出现，为我国抗血小板治疗提供更加精准和权威的指导意见。