QICC2017 韦铁民：关注高尿酸血症与高血压的相关性
2017-09-27 21:34
丽水市中心医院 韦铁民
尿酸是一种弱的有机酸，主要由细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤经酶的作用分解而来，是人体嘌呤代谢的最终产物。正常浓度的尿酸对人体是有益的，它是血液中浓度最高的抗氧化剂，人血清中总抗氧化能力的一半由它贡献，通过清除氧自由基，防止细胞过氧化，保护肝脏、肺和血管内皮细胞功能，延迟免疫淋巴细胞和巨噬细胞凋亡，维护机体免疫力。人体尿酸的产生与排出处于动态平衡状态，任何原因引起的尿酸生成过多或排泄减少都会导致血尿酸浓度升高。37℃时血清中尿酸含量超过416μmol/L (7.0mg/dl)即是高尿酸血症，过高的尿酸水平会对机体造成许多不良影响，痛风、肾功能损害只是高尿酸血症危害的冰山一角。血尿酸升高伴发的相关危害的广泛性使高尿酸血症被看成是继高血压、高血脂和糖尿病“三高”之后第四个重要的危险因素。
1879年Frederick Mohamed首次提出血尿酸参与高血压发生发展的假设。1880年Haig提出高尿酸血症是许多病理变化的根本原因，包括高血压、糖尿病、风湿病，而低嘌呤饮食可作为预防高血压的手段。随后的研究发现高尿酸血症常伴发高血压病。此后越来越多的研究资料证实，高尿酸血症与高血压的发生和发展密切相关，是高血压病的独立危险因素和预测因子。
高尿酸血症常伴发高血压病，尿酸水平＞7mg/dl的人群较尿酸水平＜4mg/dl的人群发生高血压的危险增加2.19倍。高血压常伴发高尿酸血症，在未经治疗的成人单纯收缩期高血压患者中，约25%～50%的人有尿酸水平的升高，在青少年高血压人群中，合并高尿酸血症的比率高达89%。
尿酸水平越高，发生高血压风险越大。一项涉及2280例健康男性，持续21年的前瞻性研究发现，血尿酸＞416μmol/L人群,发生高血压风险与血尿酸<297μmol/L人群相比，增加63%。
尿酸水平与血压水平呈线性相关，尿酸每增加1mg/dL，收缩压增加27mmHg，这种相关性在中年人群中较老年人群更显著。且尿酸水平增高与高血压风险增加呈一致性、连贯性趋势，这一作用在年轻人群及女性中更为普遍。
尿酸水平可预测新发高血压的风险，是高血压病的独立危险因素。Framingham研究表明，血尿酸(SUA)每增加77μmol/L，发生高血压的危险比为 1.17。尿酸水平＞7mg/dl的人群较尿酸水平＜4mg/dl的人群发生高血压的危险增加2.19倍。
治疗高尿酸血症有降压的效果。一项纳入48例高尿酸血症患者的干预研究发现，使用别嘌呤300mg/d治疗12周后受试者收缩压平均值较治疗下降4mmHg；舒张压平均值较治疗前下降2mmHg，肌酐清除率也得到了改善。另一项入选30例11～17岁的新发原发性高血压1级的青少年的研究发现，使用别嘌呤治疗6周后，2/3的患者血压恢复到正常水平，平均下降6.9mmHg，且血浆肾素活性显著降低，而安慰组只有3%患者血压恢复正常。但对于长期高尿酸血症，且血管壁已经发生动脉硬化并形成高血压，此时的高血压已称为非尿酸依赖性，即使应用降尿酸药物，也不会产生明显的降压作用。
2012年发布的《无症状高尿酸血症的中国专家共识》建议，无症状性高尿酸血症合并心血管危险因素或心血管疾病时，血尿酸＞480μmol/L(8mg/dl)给予药物治疗。对无心血管危险因素或心血管疾病的高尿酸血症者，血尿酸＞535.5μmol/L(9mg/dl)给予药物治疗。高尿酸血症患者的治疗的目标是使血尿酸＜357μmol/L(6mg/dl)。若患者有痛风且反复发作，即使尿酸正常也应进行降尿酸治疗，目标值为血尿酸＜300μmol/L。近年认为当合并糖尿病、心血管危险因素或慢性肾病时，尿酸超过正常就可以启动降尿酸治疗。对于高尿酸血症合并高血压的患者需指定个体化治疗方案，抑制尿酸形成通路或尿酸介导的血管病变，从而有效控制血压，同时控制并存的心血管危险因素，减少不良心血管事件的发生。