健心知著
2026.03.11
第527期
生理学显著性≠斑块易损性：心肌梗死患者非罪犯病变的PROSPECT II亚组研究
刘健、赵妍、彭欣
北京大学人民医院
健心荐语
血流动力学显著性的冠状动脉斑块常被认为具有更高的易损性，然而，生理学评估（如血流储备分数 / 瞬时无波比（FFR/iFR））与斑块组成之间的直接关联尚不明确。本研究基于PROSPECT II试验，首次系统评估了近期心肌梗死患者中非罪犯病变的生理学显著性与近红外光谱成像-血管内超声（NIRS-IVUS）定义的易损斑块特征之间的关系，揭示了即使在生理学非显著性病变中，仍存在大量高风险斑块，提示其潜在的残余风险。
文章介绍
本研究由多国多中心合作完成，发表于《JACC: Cardiovascular Imaging》（2025年）。研究纳入898例近期心肌梗死患者，分析了319个血管造影中度狭窄的非罪犯病变，结合压力导丝测量与NIRS-IVUS成像，比较了生理学显著性与非显著性病变在斑块负荷、脂质含量及易损特征方面的差异。
研究方法
研究设计：PROSPECT II是一项前瞻性、多中心研究，纳入近期心肌梗死患者，所有患者在成功经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后接受三支血管的NIRS-IVUS成像。
生理学评估：对血管造影狭窄程度在40%-70%之间的非罪犯病变进行iFR或FFR测量，定义生理学显著性为FFR ≤ 0.80 或 iFR ≤ 0.89。影像评估：IVUS用于测量最小管腔面积（MLA）、斑块负荷（PB）；NIRS用于评估脂质核心负荷指数（LCBI），并定义高风险特征为PB ≥ 70% 或 maxLCBI4mm ≥ 324.7。
统计分析：用广义估计方程（GEE）考虑病变内聚类，比较两组间的影像学特征，并调整多重病变的影响。
研究结果
本研究共纳入了2014年6月至2017年12月期间，898例近期发生心肌梗死的患者，其中对来自275例患者的319处病变进行分析，其同时拥有基于压力导丝的测量值（仅进行FFR测量的病变253处，仅进行iFR测量的病变51处，同时进行FFR和iFR测量的病变15处）和NIRS/IVUS血管内影像检查。这319处病变包括：82例患者中后续将接受PCI治疗的84处罪犯病变，46例患者中后续将在PROSPECT ABSORB研究中接受生物可吸收支架治疗的46处非罪犯病变，以及162例患者中接受药物治疗的189处非罪犯病变；最后一组（即接受药物治疗组）被纳入了结局分析（图1）。值得注意的是，在这后一组队列中，仅有15例患者的20处病变存在iFR或FFR异常，但未行PCI治疗。
图1 患者与病变筛选流程图
表1展示了本研究中275例具有配对生理学与影像学数据的心梗后患者的基线临床特征及出院用药情况，患者平均年龄为62.4岁，女性占16.7%，平均BMI为27.6 kg/m2，高血压、高脂血症和糖尿病的患病率分别为36.7%、24.7%和14.2%；心功能方面，66.9%的患者左室射血分数≥50%，6.2%的患者估算肾小球滤过率<60 mL/min；既往史方面，9.8%有PCI史，8.4%有心肌梗死史；本次心梗类型中STEMI占38.9%，NSTEMI占61.1%；整体冠脉病变复杂程度SYNTAX评分为15.0±7.9，残余SYNTAX评分为5.3±5.0；出院时二级预防药物使用率较高，其中阿司匹林占97.5%，P2Y12抑制剂占98.9%，高强度他汀占92.7%，ACEI/ARB占54.9%，β受体阻滞剂占76.7%。
表1 具有配对生理学与影像学数据的心梗后患者基线特征
表2对比了319处病变中生理学显著组（96处，30.1%）与非显著组（223处，69.9%）的基线NIRS-IVUS影像学特征，结果显示生理学显著病变更倾向于位于左前降支（69.8% vs 33.2%，P<0.001），且具有更高的斑块破裂发生率（29.2% vs 18.8%，P=0.04）；在定量指标方面，显著组具有更小的MLA（2.2 mm² vs 4.3 mm²，P<0.0001）、更大的PB（79.3% vs 73.3%，P<0.0001）以及更高的最大脂质含量（maxLCBI4mm 395 vs 323，P=0.008）；值得注意的是，在至少具有两项高危斑块特征（PB≥70%、MLA≤4.0mm2或maxLCBI4mm≥324.7）的病变中，显著组占比高达91.4%，而非显著组也达到了71.3%（P=0.0003），提示虽然缺血病变更具高危特征，但不缺血病变中亦有相当比例存在易损斑块。在仅189处未治疗的非罪犯病变亚组中，趋势与总体一致，但生理学显著病变的MLA距开口距离更远（42.6mm vs 35.9mm，P=0.04）。当将分析限制在仅使用FFR评估的262处病变（排除iFR）时，结果显示在具有生理学显著FFR测量值的病变中，大PB、小MLA和斑块破裂更为常见。
表2 生理学显著与非显著病变的影像学特征对比
表3展示了多因素广义估计方程分析中，与生理学显著性（FFR ≤0.80或iFR ≤0.89）独立相关的因素，结果显示左前降支病变位置（OR 6.35，95% CI 3.12-12.93，P<0.0001）是最强的预测因子，PB每增加10%可使生理学显著的风险增加约3倍（OR 3.00，95% CI 1.56-5.76，P=0.0009），而MLA每增加1 mm²则使生理学显著的概率降低约53%（OR 0.47，95% CI 0.30-0.73，P=0.0008），但脂质含量（maxLCBI4mm每增加100，OR 0.96，P=0.57）、斑块破裂、病变长度、距开口距离及钙化角度均未显示出独立的关联性。
图一：根据TTC评分计算的无MACE生存率
图2以散点图的形式直观展示了319处病变中生理学测量值（FFR或iFR）与高危斑块特征之间的关系，图中可以清晰地看到随着MLA的减小和PB的增加，FFR/iFR值呈下降趋势，且绝大多数生理学显著病变（FFR≤0.80或iFR≤0.89）集中在图的左下区域，即小管腔面积和大PB的交集处，这进一步印证了多因素分析中MLA和PB是缺血的核心决定因素，而脂质含量在图中并未呈现出与FFR/iFR值的明显线性关联。
图2 生理学测量值与高危斑块特征的散点图
研究对162例患者的189处未治疗非罪犯病变进行了结局评估。图3展示了162例患者中189处未治疗非罪犯病变的预后分析结果，根据生理学显著性和斑块易损特征进行分层，其中同时具有生理学显著性（FFR ≤0.80或iFR ≤0.89）和斑块易损特征（PB≥70%且maxLCBI4mm≥324.7）的病变组发生未治疗非罪犯病变相关主要不良心血管事件的风险最高，与既无生理学显著性也无斑块易损特征的病变组相比，其风险比高达6.99（95% CI 1.28-38.30，P=0.009），而仅具有斑块易损特征但无生理学显著性的病变组，其风险比则为3.86（95% CI 0.71-21.1，P=0.09），未达到统计学显著性，提示在非生理学显著病变中斑块易损性对预后的影响相对较弱，但整体趋势仍表明同时存在缺血和易损特征的病变是未来事件风险最高的群体。
图3 未治疗非罪犯病变的Kaplan-Meier生存曲线
结 论
在心肌梗死患者中，虽然缺血病变更具高危特征，但不缺血病变中仍有相当比例存在易损斑块，这可能是心梗后患者保守治疗残余风险的重要来源，提示在急性冠脉综合征患者中，仅凭生理学评估可能遗漏大量高危易损斑块，这解释了心梗后患者接受保守治疗的残余风险。
讨论
本研究的核心价值在于：
① 生理学与易损性的关联验证：首次在大规模前瞻性队列中系统评估了FFR/iFR与NIRS-IVUS定义的易损斑块之间的关系，证实生理学显著性与PB、管腔面积密切相关。
② 高风险斑块的普遍性：即使在生理学非显著的病变中，仍有超过70%存在高风险特征，提示单纯功能学评估可能漏诊部分“易损但非缺血”斑块。
③ 临床启示：对于心肌梗死患者，联合使用生理学与影像学手段（如NIRS-IVUS）可能更全面地识别高危病变，指导个体化治疗策略。
④ 研究局限性：多数生理学显著病变已被干预，未干预组样本量小；NIRS-IVUS分辨率有限，无法评估薄帽纤维粥样斑块等细微结构；需进一步随机对照研究验证干预高风险非显著病变的临床获益。