自Symplicity Spyral™ RDN系统落地中国以来，我国临床医生已在RDN规范化开展与患者全程管理方面积累了宝贵的本土实践经验。为此，我们特推出“精兵强降-RDN病例荟”专栏，旨在通过病例交流，共同提升手术技术、优化患者筛选、深化学术认知，进一步传递RDN的临床价值。
患者59岁，高血压史30年+。术前诊室血压177/90mmHg，服用3种降压药物，血压无法控制；术后4个月，诊室血压121/75mmHg，药物减量。
本期由“贵州医科大学附属医院牛力教授”为大家带来：“177/90mmHg→121/75mmHg：一例极高危高血压3级患者RDN术后4个月随访”。
术前思考
术前CTA造影评估重要性
术中思考
术中造影需关注肾脏显影完整度
充分利用术前与术中的影像辅助，避免遗漏副肾动脉
术后思考
器械选择的重要性
1.选择指引导丝引导的RDN消融导管，如Symplicity Spyral™ RDN导管可以更好的适用于不同解剖形态的肾动脉，使得消融导管的定位更便捷；
2.选择具备消融终点提示功能的RDN设备，如Symplicity G3射频消融仪，可在手术过程中实时监测各电极参数变化，对于消融位点的状态提示可以更好的保障有效性与安全的消融。
患者的定期随访
规范化要点
什么样的患者推荐接受Symplicity™降压治疗？
1.2023 ESC/EAPCI RDN共识声明推荐的RDN适用人群
eGFR>40ml/（min·1.73m²）前提下，已使用≥3 种药物治疗但血压控制不佳的难治性高血压患者（OBP≥140/90mmHg，24hSBP≥130mmHg或者日间SBP≥135mmHg）
不依从或不耐受多种降压药物的高血压患者
以上患者均要排除白大衣高血压等假性高血压和继发性高血压
2.GSR DEFINE中国队列中，降压效果良好的患者特征参考
18-60岁之间的青中年人
血压基线较高： OSBP≥150mmHg或 24hSBP≥140 mmHg
心率较快：HR＞75 bmp
心血管风险分层：中危及以上
3.Symplicity Spyral™ RDN系统NMPA获批适应症
难治性高血压及药物不耐受的高血压患者
a.其中难治性高血压定义为服用3种以上降压药物（含一种利尿剂）治疗3个月以上血压控制不佳的患者
b.其中药物不耐受是定义为药物禁忌或因药物不良反应而不能耐受服药的患者
全球多项指南与专家共识提出共同决策流程的关键考量因素
包含了解患者的治疗偏好及预期，以及对于RDN技术获益与风险的沟通
患者基本情况
姓名：熊某
性别：女
年龄：59岁
身高：157cm
体重：66kg
患者主诉
发现血压升高30+年
现病史
30+年前因妊娠住院，发现血压升高，最高血压180+/100+mmhg，无头晕、头痛、黑朦，无活动后气促，无心慌、胸闷，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀等不适，长期口服降压药物治疗，血压反复波动，控制不佳， 目前降压方案为“厄贝沙坦片1片 qd、琥珀酸美托洛尔缓释片1片 qd，苯磺酸左氨氯地平片2片 qd” ，血压控制在140+/80-90mmhg，未规律监测血压及门诊调整降压方案。1周前出现头晕，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转等不适，现为进一步诊治，逐就诊医院门诊，测血压156/96mmHg，HR 87次/分，门诊以“高血压”收入心内科，患者病来精神、饮食可，平素睡眠差，大小便正常，近期体重未见明显增減。
既往史
既往糖尿病10+年，口服降糖药物+胰岛素控制血糖控制不佳
20+年前胆囊切除术
否认烟酒史
其母亲有高血压史
入院查体
患者神志清，精神可，体型偏胖（BMI 26.78）
血压163/94mmHg，HR 88bpm，律齐，心音可无杂音
腹软，肝、脾肋下未触，肠鸣音正常，双下肢无水肿
入院初步诊断
高血压3级 （很高危组）
糖尿病
当前降压治疗方案
生活方式干预
适度活动、低盐低脂饮食糖尿病饮食，保证睡眠，戒烟酒，控制体重。
每日监测血压、心率、上午6-8点，下午6-8点，晚上睡前，并记录。
降压药物治疗
厄贝沙坦片 150mmHg QD
琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg QD
苯磺酸左氨氯地平片 5mg QD
血压诊断
诊室血压
血压：177/90mmHg
心率：74bpm
24H动态血压
24小时：136/81mmHg，HR 83bpm
白天清醒时段：137/83mmHg，HR 86bpm
夜间睡眠时段心率：128/75mmHg，HR 72bpm
动态血压监测提示：夜间血压下降率是6.8%收缩压，8.9%舒张压，血压未下降（异常）
血压负荷：
46%的收缩压读数大于140mmHg（白天）且大于120mmHg（夜间）
15%的舒张压读数大于90mmHg（白天）且大于80mmHg（夜间）
病因筛查
1.高血压成因：原发性醛固酮增多症筛查
诊断结果：
血钾：4.09；血钠：140.6；醛固酮：93.8；肾素活性：2.34；ARR：4.01；皮质醇：573.816；肌酐：60.7；尿酸：339.7；eGFR：101
排除原发性醛固酮增多症
2.高血压成因：肾血管性高血压筛查
诊断结果：
右肾结石可能
双肾动脉超声未见明显异常
排除肾血管性高血压
风险评估
1.心脑血管危险因素评估：心功能
诊断结果：
无明显异常
病例小结：
RDN治疗高反应性建议：
基础心率，口服琥珀酸美托洛尔47.5mg，平均心率83次/min
肾素活性（PRA）为2.34ng/ml/h，大于0.65ng/ml/h
肥胖：BMI 26.8kg/m²，小于29.9kg/m²
年龄59岁
动态动脉粥样硬化指数（AASI）为0.4，小于0.5
RDN治疗
1.RDN治疗围手术期管理
药物方案：肝素首次6000ml
麻醉方案：镇静+镇痛
造影剂方案：1：1稀释（手术共计使用100ml）
其他：右股动脉入路
2.基于肾动脉解剖结构的器械选择
肾动脉CTA
指引导管
解剖特点：B型（成角60°~100°）
建议选择：RDC
消融导管
解剖特点：分支多且角度较大
建议选择：Spyral™ RDN导管可以更好的适用于不同解剖形态的肾动脉，使得消融导管的定位更便捷
其他器械
器械：Thunder导丝
3.基于肾动脉解剖的消融策略制定
右侧肾动脉造影
左侧肾动脉造影
4.RDN治疗总结
右侧肾动脉术后造影
右侧肾动脉术后造影
治疗过程
左肾有效消融：26点
右肾有效消融：33点
手术时长：63min
造影剂用量：100mL
消融术前血压：177/100mmHg
消融术后即刻血压：148/89mmHg
*手术时长：消融导管首次进入至撤出时间
复查随访
术后四个月
诊室血压：血压：121/75mmHg；心率：75pm
24小时动态血压：127/77mmHg，HR 84 bpm
白天清醒时段：129/78mmHg
夜间睡眠时段：121/74mmHg
降压方案：
厄贝沙坦片 150mg QD
琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg QD
苯磺酸左氨氯地平片 2.5mg QD