2017年1月，国内长期从事冠状动脉介入诊疗及影像学研究、有丰富冠心病介入诊疗临床经验的心血管病专家通过循证医学回顾并结合临床实际经验，共同制定OCT成像方法、图像分析以及应用指征的中国专家建议。在刚刚过去的中华医学会第十九次全国心血管年会（CSC2017）暨山西省第十八次心血管病学术会议上，哈尔滨医科大学附属第二医院于波教授对该建议进行了详细解读，河北医科大学第二医院傅向华教授对此进行了精彩点评：

 

于波教授作精彩报告

 

傅向华教授精彩点评
 

　　光学相干断层成像(optical coherence tomography，OCT)是继血管内超声(intravascular ultrasound，IVUS)后出现的一种全新的冠状动脉腔内成像技术，近年来在冠脉介入领域受到了越来越多的关注。我国也于今年上半年发布了《OCT中国专家建议》，该建议在编写过程中召集了多位相关领域的专家学者进行了3次讨论会，目前已正式发表于中华心血管病杂志，旨在为OCT在冠心病诊疗领域中的应用提出规范化的指导意见。

　　
       我国OCT技术迅速发展
 

　　OCT技术从90年代一直发展到今天，也经历了巨大的变迁.现在我们常用的是OCT第五代产品——ILUMIEN OPTIS。日本的Fujimoto教授和Tanno教授于1990年发明了OCT技术； Brezinski在1996年第一次应用OCT技术进行动物研究；随后Fujimoto教授首次完成了在体动物的OCT成像。直到2000年，Jang教授发表第一篇OCT运用于冠脉的临床研究报告。许多年来，OCT被广泛运用于眼科学，但未能在心血管领域得到普及。2010年OCT才在美国被批准上市；2013年在欧洲通过认证；而我国一直到2015年才首次引进OCT技术。尽管OCT在我国的发展时间较短，但就在这短短几年内，我国OCT技术发展迅猛，已积累了大量的宝贵经验。

　　影响OCT成像质量的原因：
 

　　OCT技术属于腔内影像的一种，在冠脉领域的主要应用是作为冠状动脉造影的辅助技术，来弥补造影技术的不足之处。在冠脉介入过程中应用OCT技术时，影响其成像质量的常见原因主要有以下几点：当反复冲洗管腔内仍有血液残留致图像不清晰时，应首先考虑指引导管是否同轴，或者更换支撑力更强的导管。若操作时推注造影剂速度缓慢或推注量不足也容易影响成像质量。其它常见成像不满意的原因还包括推注造影剂与图像采集不同步，成像导管内有血液或气泡残留，冠脉直径过大（直径＞5.0mm），以及冠脉存在严重弯曲或钙化病变易损坏导丝、导致成像有伪影等等因素。

　　OCT对血管三层结构及斑块的评价：
 

　　OCT的成像与冠脉的病理息息相关，它可以辨认出正常血管的三层基本结构——外膜、中膜和内膜。内膜主要为弹力纤维层，表现为高信号的亮带状，中膜为平滑肌层，表现为信号较低的暗带，外膜主要为细胞外基质和弹力膜，表现为信号较强但不均一的亮带。对病变进行治疗之前首先要了解病变，而OCT的重要作用之一就是对冠脉内的斑块进行定性的分析，让我们对病变斑块有更准确深入的了解。纤维斑块在OCT图像上表现为信号均一同质的高信号区域，衰减较弱，有时可看见血管外膜，但当斑块负荷较大，斑块厚度超过OCT的最大穿透深度时，外膜则不可见。而钙化斑块表现为边缘锐利的低信号或不均匀区域，但这种特点仅限于较大的钙化斑块，目前尚不清楚OCT是否可用于发现微小斑块。关于脂质斑块，其特点是边缘模糊，高背反射、强衰减，在低信号区域的表面有高信号带的纤维帽。需要注意的是，某些斑块的特定成分，如巨噬细胞，也会造成OCT信号的强衰减，使得红外光线被阻挡在斑块表面，并在后方呈现出低信号图像，而且一些伪影也可以形成类似脂质斑块的影像，例如浅层（切线）的信号衰减、血液或红色血栓等。

　　OCT对斑块微细结构的评价：
 

　　超高的分辨率是OCT影像的优势之一，甚至可以辨别一些斑块内的微结构。例如巨噬细胞聚集会呈现出高反射、强衰减的点或条带状，伴放射状光影；微通道会表现为低信号、边缘锐利的空洞样结构；胆固醇的影像特点为高信号强度低衰减的薄线性结构，常与脂质伴行。

　　在观察血栓方面，OCT是目前所有临床手段中最为敏感的技术之一。不同类型的血栓在OCT影像中都有其各自的特点。红色血栓通常为表面高信号反射伴高衰减；白色血栓则表面反射较少，信号均匀，且衰减较低；混合血栓相应的介于这二者之间。

　　OCT的临床应用主要分为三个部分，一是判定急性冠脉综合征（ACS）的罪犯病变，二是识别易损斑块并评价其转归，三是指导PCI，包括术前评估病变，术后即刻评价手术效果，以及术后长期的随访。ACS的三个重要病理改变即斑块破裂、斑块侵蚀和钙化结节，是很难从造影及IVUS中识别出来的，但OCT却可以对ACS的斑块的特点做出精确、准确的诊断，从而指导治疗。病变性质不同，机制也就不同，其造成的血栓的特点和量也各不相同。OCT带来了心梗治疗理念上的变革，即由临床导向转换为病变特征导向。经过许多临床试验的探究，OCT定义下的易损斑块与临床事件存在一定的相关性，通过OCT对斑块进行全面评价可一定程度上提示患者的预后。OCT是临床上可用于指导和优化PCI的有效工具，PCI的各类并发症，包括支架膨胀不良、支架贴壁不良、支架边缘夹层以及即刻支架内血栓等等，都可以通过OCT及时发现。在术后随访方面，OCT也可以对支架内再狭窄、晚期支架内血栓做出明确诊断。对于最近大热、前景良好的生物可吸收支架（BVS），OCT将成为术前病变评估、术后评价以及长期随访的不可或缺的有力工具。

　　总的来说，OCT将在准确评估冠状动脉粥样硬化斑块、制定最优的治疗策略、优化PCI治疗，以及支架随访中发挥着越来越重要的作用。未来的新型OCT成像系统将整合包括IVUS、NIRS以及FFR细胞成像在内的多种技术，分子成像或将成为可能。

 

 

　　于波教授和其OCT技术团队经过近十年的不懈努力，已经在腔内影像领域处于世界一流水平。OCT与其他腔内影像学技术相比，其突出的特点在于更清晰的显象、更细致的分辨、更精准的测量与定位。相较于IVUS的“雾里看花”式的朦胧成像，OCT是一目了然式的精确成像，能在一定程度上真实客观地反映病变的性质，能从病理的角度对冠脉腔内的病变做出诊断。

       对于心梗患者是否应该植入支架，仅仅根据造影的结果来判断是远远不够的，而应该有腔内影像的分析诊断作为辅助客观证据。近年来有不少关于这个问题的重量级研究证实，有些患者根据其病变的病理特点判断其不用植入支架的，进而进行非植入性的介入治疗也能获得很好的治疗效果。这对于我们目前在急性心梗中过于偏重支架植入的大环境来说是非常重要的，我们必须意识到非植入性治疗的巨大价值。

       在支架内再狭窄、急性血栓形成的患者中，OCT的诊断价值以及指导下一步治疗的价值是非常值得我们重视的。在治疗过程中，OCT对PCI指导作用、对相关并发症的敏感性，都是OCT的明显优势。在临床工作中，不论是得出诊断、决定策略，还是评估手术效果、探究疾病起因，以及后续的随访研究工作，这些都是OCT可大有作为的地方。在未来腔内诊断方面，相信OCT的发展前景是不可估量的。