现阶段, 逐渐进入老龄化社会，心血管疾病的发病率和病死率呈现逐年上升趋势。特别是近几年因急性心肌梗死治疗及预后，给社会造成巨大的医疗和经济负担，随着现代科学技术的快速发展，使得冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)的病死率有明显下降，但是心绞痛、心肌梗死和心源性死亡等并发症仍具有较高的复发率。研究表明，运动训练不仅可以改善患者心功能，改善冠状动脉微循环，冠心病的风险得到降低，提示心脏康复则是心血管疾病治疗方面一个必不可少的部分[1]。
 

一、心脏康复概念
 

　　心脏康复是指通过医学评价、运动处方、心脏危险因素的干预以及教育使患有心血管疾病患者恢复一定的体力、心理和社会适应能力，减轻心脏病的心理和生理影响，减少患者再次发生心肌梗死和猝死的风险，并使患者依靠通过自己的活动和努力去尽可能改善自己的生活质量，提高在社会中的价值。

　　心脏康复团队主要由康复治疗师、护师、营养师、心血管疾病医师以及心理咨询师等组成；心脏康复目标人群主要集中在以下情况的患者，如心肌梗死、急性冠脉综合征、经皮冠状动脉介入（PCI）治疗、冠状动脉旁路移植术后，目前慢性心力衰竭和外周动脉疾病也是心脏康复的首选人群，通过改善患者生活方式和体能减少各种易患因素，减慢或终止动脉粥样硬化病变进程，让冠心病事件和死亡风险降低。总而言之是减少痛苦，改善生存质量，延长寿命，使患者恢复和保持每个人的最佳生理、心理和社会职业状态[2]。

二、对心脏功能的影响
 

　　ROGERS等[3]认为心脏循环和神经激素模型强调左心室射血分数和心脏输出，对呼吸困难和疲劳的症状没有提供适当的解释。肌肉假说补充了这些传统模型。该研究认为，心力衰竭异常的骨骼肌激活肌肉能感受器，导致呼吸的增加，呼吸急促，疲劳的感觉，以及交感神经的激活。至少有1/4的慢性心力衰竭患者受到骨骼肌异常而不是心脏输出的限制。心脏康复训练可以导致锻炼能力的增加，这比从数字或血管紧张素转换酶抑制剂获得的锻炼能力更强。BELARDINELLI等[4]随机连续入组118 例经PCI 治疗的患者进行为期6 个月的运动训练。结果提示只有受过训练的患者在峰值VO2和生活质量方面有显著的改善，血管造影再狭窄率没有受到康复训练的影响，在经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）或冠状动脉内支架植入术（CS）后没有明显的差异。然而，受训练患者的剩余直径狭窄程度较低(-29.7%)。在血管造影再狭窄的患者中，铊的吸收仅为训练组(19%；P<0.001)。在随访期间，接受过训练的患者的事件发生率[11.9%与32.2%，RR=0.71,95%CI（0.60，0.91）]和住院率[18.6%与46.0%，RR=0.69,95%CI（0.55，0.93）]明显低于对照组。GADEMAN等[5]经过研究认为，经过长期有氧运动可降低血中的儿茶酚胺的水平，降低外周血管的张力，从而降低心脏的负荷，使心功能得到改善。GIALLAURIA等[6]调查了心肌梗死后患者左房重塑的变化，结果显示：经过6个月的康复锻练，左心房及左心室容积明显下降，峰氧摄入量明显改善；一项在缺血性心力衰竭患者的研究中，评价了6个月的体育锻练对左心室形态、运动能力及安全性的影响，共50例患者，随机分为锻练组（25例），非锻炼组（25例），完成6个月的观察后，没有严重不良事件发生，结果显示锻炼组左心室指标：包括射血分数、舒张末容积、室壁运动积分指数均有改善趋势，而非锻炼组则趋势相反[7]；在另一项RCT研究中，入选50例患者，在ST段抬高型心肌梗死后(9±3)d开始进行运动康复6个月，其中康复组24例（运用自行车测力计），对照组26例（只进行了日常运动指导和改善生活方式），应用单光子发射计算机断层成像术（SPECT）影像评价，结果显示在康复组，压力诱导的心肌缺血减少；静息和运动后心肌活动及室壁厚度积分指数得到改善；通气功能也得到提高[8]。

三、对影响长期预后的相关因素
 

　　目前的研究已表明，影响冠心病患者远期预后的因素中，糖尿病、高血压、肥胖、吸烟占据重要地位[9]。许多国外研究证实，心脏康复改善血压、血脂、血糖等水平，可以提高运动耐量，并有助于纠正不良生活习惯，从而使心梗患者的再次心梗和中远期死亡率得到减低[10]。9项临床研究的荟萃分析表明，337例2型糖尿病（T2DM）患者分为两组，在服用降糖药物基础上，随访8年，运动训练使T2DM发作的危险减少58%，并且体质量也减轻。然而药物治疗降低T2DM发作的效率仅为31%[11]。MACDONALD等[12]组织8例边缘期收缩期高血压患者，完成30min的循环测量，在70%的峰值VO2和30min安静的休息之后，受试者完成了70min的轻度运动和模拟日常生活活动能力。在动脉的导管内，血压被全程监测。锻炼的结果是降低了收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压力(MAP)，与对照组相比，SBP、DBP和MAP之间的最大差异分别为26、7、13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。SBP、DBP、MAP和试验之间的平均差异分别为16、5、8 mmHg。此外，在同一试验期间，在运动后期的许多血压测量值明显低于运动前的值。这一研究进一步证明运动具有降压作用。BADER等[13]将入组的449例心脏康复患者，按体质指数（BMI）将患者分为正常体质量、超重和肥胖3组，根据心脏危险因素和饮食习惯，并对运动耐受性、体质量和脂质谱进行了前和后训练的测量发现88%属于超重和肥胖。与正常体质量患者相比，肥胖患者更年轻，并且具有更大的不良风险特征(糖尿病和高血压的患病率较高，腰围更大，运动能力较低，高密度脂蛋白胆固醇水平较低)。10周后，各组患者运动能力均明显提高，肥胖患者体质量减轻。提示减肥是心脏康复的重要组成部分，在现代心脏康复项目中针对体重管理的有针对性的干预是很重要的。

　　近年来国内、外大量的报道说明PCI能迅速改善冠状动脉循环，提供心肌供血，使患者心功能和临床症状得到及时改善，但是介入手术只是缓解了临床症状，动脉粥样硬化的病理基础并没有改变，术后在再次狭窄的风险仍然很高[14]。有研究证实PCI后的患者是特别适合做心脏康复，并且证明PCI后患者经心脏康复治疗后可显著增加运动贮量，改善心功能，减少心肌耗氧量，降低血脂水平，显著减少心血管事件发生率[15-16]。由此可见，早期运动康复对PCI后的患者长期预后效果显著。

　　戒烟是冠心病吸患者最有效的二级预防治疗之一。已有报道表明接受心脏康复的患者1年后运动与饮食等习惯出现明显改善。随访显示，1年督导式家庭心脏康复能有效改善吸烟和运动等生活方式，且依从性较高[16]。

四、基础理论研究新热点
 

　　运动训练的中心作用指训练对心脏的直接作用，主要是形成心脏侧支循环，提高冠状动脉储备，提高心肌内在收缩性，逆转冠状动脉病变 [17]。缺血是激发或促进血管闭塞性疾病自我保护机制的诱因，而侧支循环生成是保护心肌的重要因素。国内、外研究[18]已经证明心肌缺血是促进冠状动脉侧支循环生成的必要条件，心绞痛患者发生心肌梗死或致死性心肌梗死比例较小；既往无心绞痛病史患者反而容易并发致死性心肌梗死等心血管事件。目前国外正开展以基因疗法促进血管再生以治疗各种动脉闭塞性疾病，但是基因转入与缺血心肌很难达到准确的衔接，何况基因转录方式也有困难和危险[19]。通过缺血有效地促进侧支循环生成，或许成为基因转录到缺血心肌的导向因素，从而开创新的治疗途径。NOËL等[20]选择22例缺血性心脏病患者被随机分配到运动训练组和对照组，运动训练目标强度是诱发心肌缺血，或遵循当前的指导方针(对照组)。在持续的心电图监测下，训练逐渐增加到60 min。以不同的时间间隔测量心脏肌钙蛋白T(cTnT)。在6周的训练后，发现任何一个组的患者都没有明显的心律失常或增加cTnT，并且缺血组左心室功能未见受损。此项研究有力证明，高强度的运动训练虽然诱发心肌缺血，却不会诱发累加性的心脏损害和恶性心律失常发生。

　　外周适应作用普遍认可的心脏康复治疗机制是指心脏之外的组织和器官发生的适应性改变。（1）其主要内容是指长期运动训练后心脏肌肉毛细血管密度和数量增加，运动时毛细血管开放的数量和口径增加，肌肉运动时血液－细胞气体交换的面积和效率相对增加[21]，（2）外周骨骼肌外周适应作用：指心脏之外的组织和器官发生的适应性改变，是公认的心脏病康复治疗机制。同样是指长期运动训练后肌肉毛细血管密度和数量增加，运动时毛细血管开放的数量和口径增加，肌肉运动时血液-细胞气体交换的面积和效率相对增加，外周骨骼肌氧摄取能力提高。

五、康复模式转变新趋向
 

　　除了提倡规范化的二级预防之外，心脏康复正从住院康复模式转向社区康复与家庭康复模式。近年来，国内外康复专业人士进行了积极的尝试后，又提出了疾病的自我管理模式，其核心理念是强调在医生和患者共同参与下，充分调动患者家属、志愿者参与的积极性，使患者主动学习健康知识、改善不良生活方式、合理饮食、戒烟限酒以达到促进和保持自身健康的目的。另一方面，在网络康复模式流行的架构下，采取与在线康复专家、营养师或护师一对一的交流，打破空间和距离的限制，可下载的运动心率监测，教育和血压，体质量和葡萄糖的数据监测，教会各项自我监测手段，并且可随时保持医患、患患之间的互动性，这种基于互联网的心脏康复在临床上显著改善了风险因素和与得到标准心脏康复相似的锻炼能力，成功帮助那些无法进入传统医院心脏康复患者[22]。此外，以问题为导向的康复模式[23]是指近期发生冠心病事件患者在标准治疗的基础上帮助患者主动发现和解决影响健康的各种问题，提示活动监视器是一种可行的测量。这些患者的身体活动，较低的水平体育活动比间接数据更重要。

六、问题和展望
 

　　目前我国心血管疾病危险因素没能得到有效控制，人口老龄化增加了冠心病的发病率和病死率，虽然目前介入技术的发展，最大挽救了濒死和缺血心肌。多项研究证据表明心脏康复和预防是降低心血管病发病率和死亡率的一项费用效益比良好的方法[18]。国际上已将冠状动脉旁路移植术、急性冠脉综合征或PCI术后患者行ⅠA 类推荐心脏康复[24]。我国以往一直将重点放在心血管疾病急性发作的技术上的救治，使得患者的长期预后以及生活质量重视不够，随着我国医疗事业的发展和意识的转变，社会各界对康复的日益重视，心脏康复作为心血管疾病防治的不可分割的一部分，在维持治疗效果，减少费用支出，提高生活质量以及减低疾病的复发率方面发挥着不可替代的作用，望进一步完善及提升早期心脏康复在心血管建设中的地位。

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