QICC2017 王宁夫：酗酒——不能忽视的心血管危险
2017-09-24 16:47
杭州市第一人民医院 王宁夫
心血管可控危险因素包括高血压、高血脂、高血糖、肥胖、吸烟、运动缺乏、酗酒及不良心理等，是心血管疾病预防的重要内容。酒精损伤心肌的作用是肯定的，长期酗酒作为心血管病的危险因素也是明确的。酗酒具有双重致病作用，既是心血管的危险因素，又是损害心脏病的直接病因，与高血压、高血脂、吸烟和糖尿病一样，既是一种心血管疾病，又是一种心血管的危险因素。然而，在临床上，酗酒这个危险因素常常被忽视，造成不应有的误诊和漏诊。让我们先看一个病例。
患者男性，70岁。主诉：活动后心慌、胸闷、气急3个月 。患者因心悸和活动后胸闷、气急到某大医院就诊，因心超诊断二尖瓣重度关闭不全，重度肺动脉高压，于2016年12月20日收入心外科拟手术治疗。入院后血、尿、便常规正常；肝功、肾功、甲功、风湿免疫系列化验结果正常；冠脉CTA无异常。心超：左房44x68x41mm，右房41x50mm，肺动脉压50.5mmHg，LVEF59%。诊断：心脏瓣膜病，二尖瓣重度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，中度肺动脉高压，心房纤颤，高血压病，拟择期行心脏瓣膜置换术。但住院后，在择期手术当天早晨，突然因个人原因拒绝手术自行出院。
于2017年2月14日因症状再次加重，被另一家大医院收入院拟手术换瓣治疗。复诊心超：LVEF76%，左房上下径6.5x5.1mm，肺动脉压正常，二尖瓣粘液变性伴轻中度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，心房纤颤。奇怪，患者没有经过特殊治疗，二尖瓣返流怎么变轻了呢？心外科医生建议出院随访观察，嘱咐患者服用华法林，一年后再择期手术。然而患者出院后不久，症状再次加重，在当地医院复查心超：左房和左室扩大，EF50%，二尖瓣重度关闭不全。奇怪，为什么出院后二尖瓣关闭不全又加重了呢？
问题：
1. 患者为什么短期内心超变化大呢？
2.诊断是否正确？
3.下一步如何诊疗？
再次详细询问病史，发现患者每日饮自酿52度白酒2次，每次五两，连续饮酒35年。问题的答案不言自明：酗酒和慢性酒精中毒。误诊和漏诊的原因是接诊医生忽视了酗酒这个危险因素。患者住院期间由于被动戒酒，所以病情自然缓解，出院后继续过量饮酒，病情加重。
酒精性心脏损害并非少见，特别在农村，发病率高，误诊和漏诊率高。常见的漏诊或误诊病例见于：诊断孤立性心房纤颤做射频消融治疗；诊断病态窦房结综合征安装永久起搏器；合并冠心病时因心脏扩大心功能减退而误诊为缺血性心肌病，安装冠脉支架，甚至外科搭桥治疗；发生心瓣膜功能不全时，误诊为心脏瓣膜病行外科换瓣治疗；误诊为扩张性心肌病、高血压心脏病、冠心病等更为常见。
酗酒作为心血管病的危险因素为什么容易被忽视呢？主要是因为：
第一，对酒精的危害性认识不足。酒精的有益性和有害性共存，社会上普遍认为，少量饮酒有益健康，而大量饮酒会伤害身体。但实际上，由于个体对酒精的耐受性差异较大，很难界定大量饮酒的标准。
酒精致病是有条件性的，并非所有饮酒者都会发生心肌损害，只有不健康的饮酒方式才会造成身体的伤害。酒精造成心肌损害的条件是：（1）酒精成瘾；（2）长期连续每天有规律的饮酒；（3）过量饮酒。
此外，酗酒公共危害性小。酗酒的酒精损害仅限于酗酒者本人，与香烟二手烟比较，酗酒对公共健康危害性小，故得不到预防医学和社会的重视。
第二，酒精的致病性具有长期慢性蓄积中毒的特点，早期对心脏的损害轻微，主要表现为心脏储备功能的减退，如静息时无症状，活动后出现胸闷、心悸、气短等症状。停止饮酒后症状常可以自行缓解，因此不容易被察觉。有时仅仅表现单纯的心律失常，如无法解释的心房纤颤，因此，容易被忽视。
酒精的致病性隐蔽，即酒精依赖的患者饮酒后反而能解除酒精依赖带来的各类不适症状，故不认为酒精有害。早期引起心脏损害是可逆的，停止饮酒数日会自行缓解。
第三，合并其它心血管疾病时，增加了诊断的难度和复杂性。患者由于酗酒病史偏长，年龄偏大，多合并其它心血管危险因素或其它器质性心血管疾病，因此更愿意相信自己的不适症状是其它心血管疾病所致。现有的指南和教科书均强调，诊断酒精性心肌病要先排除其它器质性心血管病。而实践恰恰相反，很多患者是酗酒和心血管疾病同时存在，两者相互协同加重心脏的损害，比如，冠心病介入治疗后继续酗酒，或心律失常射频消融术后无所顾忌的畅饮，导致病情持续加重。排除器质性心脏病后才能诊断酒精性心肌病的观点，是导致酒精性心脏病漏诊的主要原因。其实，酗酒对器质性心脏病患者的伤害更严重，更应该警惕。
第四条也是最关键的一条，临床目前沿用的“酒精性心肌病”的诊断名称和诊断标准有误区，容易导致漏诊。
酒精性心肌病顾名思义，长期大量酗酒后出现心脏扩大和心力衰竭。而临床上并非如此，酒精导致心脏损伤的患者，早期心脏的结构多无改变，无法与酒精性心肌病诊断对号入座。实际上，酒精导致心肌损伤，早期病理改变为局灶性病变为主，晚期才是弥漫性心肌变性，因此酒精性心脏损害常常是功能改变在前，结构改变在后；早期的结构改变多以心房扩大为主，如双房大，心室扩大发生较晚；由于心肌脂肪化，表现心室限制性功能障碍为多，表现舒张型心衰；单纯表现心律失常更多见，如各类房性或室性早搏，特别是阵发性或持久性房颤。
总之，酒精对心脏的损害是多方面的，除了对心肌损害外，还会引起血压升高、心率变慢、心包病变、瓣膜和心脏传导系统退变等。因此，用酒精性心脏病取代酒精性心肌病的诊断名称更有利于早期诊断、早期治疗，更贴近于临床。