CSC 2017 周京敏：HFmrEF患者的临床特征和预后分析
2017-09-23 15:23
2016年，ESC心衰指南新增了射血分数中间范围型心衰（HFmrEF）的定义。什么是HFmrEF？HFmrEF患者有哪些临床特征？在刚刚过去的中华医学会第十九次全国心血管年会（CSC2017）暨山西省第十八次心血管病学术会议上，复旦大学附属中山医院周京敏教授对HFmrEF患者的临床特征和预后进行了详细解读：
周京敏教授作精彩报告
我们以往对心力衰竭患者，通常根据左心室射血分数的变化分为射血分数降低的收缩性心衰（HFrEF）和射血分数不降低的舒张性心衰（HFpEF）。2016年公布的欧洲心脏病学会心衰指南提出了一个全新的概念——即射血分数处于中间范围的心力衰竭（HFmrEF），其定义为射血分数介于40%～49%之间的心衰。这一概念提出的主要背景在于射血分数处于该范围内的心衰患者的临床特征和病情预后均尚不明确，与典型的HFrEF和HFpEF都有所不同，且治疗方案缺少循证医学证据。
十二五期间，在我国进行的前瞻性大型心衰注册登记研究——CN-HF研究纳入了来自全国东北、华北、西北、西南、华南、华东和华中7个地理地区的45家中心的心衰患者，其中包括608例HFmrEF患者。入组患者的病史、辅助检查、各项实验室检测指标、药物及非药物治疗，以及预后情况等临床资料都被完整收录，并追踪随访患者出院后24个月中的硬终点发生情况。通过对该研究的各类数据分析，我们对HFmrEF的临床特征、预后以及药物治疗方案有了更加全面深入的了解。
首先在临床特征方面，HFmrEF患者平均年龄为69.6岁，首次因心衰入院的年龄为67.8岁，其中男性占67%，最常见的合并症为高血压、房颤、缺血性心肌病、贫血、糖尿病以及慢性阻塞性肺疾病等。其中房颤的患病率高达近60%，并且在HFmrEF患者中有近40%患者同时患有3种或3种以上的合并症，大部分患者的纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级属于II级和III级，BNP中位数为822pg/ml，NT-proBNP的中位数为2515pg/ml。HFmrEF患者中LVEF等于40%的患者最多，占16%。
其次在预后方面，两年随访结果显示HFmrEF患者的生存率与射血分数保留的HFrEF患者更为接近，但是二者之间仍然有统计学差异。在再住院率方面，一年为38.5%，两年为41%，与国际上其他研究的数据类似，总体上预后处于HFrEF患者和HFpEF患者之间。HFmrEF患者的总生存率很大程度上受到合并症的影响。但与传统观念不同的是，对HFmrEF总患者生存率影响最大的合并症是贫血、房颤以及慢性肾病，而非常见的高血压、糖尿病和心梗。患有前三种合并症的患者的死亡率会较无该合并症的患者升高近一倍，并且在合并症数量方面，患有3种或3种以上合并症的患者的生存率也明显低于1～2种合并症的患者。
再次在药物治疗方面，研究通过校正多个混杂因素发现，ACEI类药物有能够改善患者生存率的倾向，但在统计学上未达统计学差异；而阿司匹林、ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂以及临床上常用的由ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂组成的“金三角”治疗方案都不能明显改善患者预后。另外，使用硝酸盐类和洋地黄药物反而降低患者生存率。而对于再住院率，我们发现ACEI和ARB联用以及“金三角”疗法可以降低30天和1年的再住院率，但β受体阻滞剂却会增加再住院率，其中具体的原因目前尚不明确。
总体而言，HFmrEF患者的临床特征与HFrEF和HFpEF患者不同，多项数据都分布于二者之间；在预后方面，全因死亡率和全因再住院率都处于“中间”状态。对比各种药物治疗的结果显示，ACEI可降低全因死亡率倾向（虽然未达统计学差异），硝酸盐和洋地黄类药物则会增加死亡风险，在再住院率方面，ACEI、ACEI和ARB联用以及“金三角”疗法可显著降低再住院率。