AS,主动脉瓣狭窄；BAV,二叶式主动脉瓣；CV,心血管；GDMT,指南导向药物治疗；HF,心力衰竭；MR,二尖瓣反流；M-TEER,二尖瓣经导管缘对缘修复术；RCT,随机对照试验；TAVR,经导管主动脉瓣植入术；TR,三尖瓣反流；T-TEER,三尖瓣经导管缘对缘修复术；RCTs,图示为优效，图示为组间无差异；登记研究，图示为优效。
鉴于本年度发表文献数量庞大，即便仅考虑顶级期刊，European Heart Journal筛选出10篇最佳瓣膜性心脏病（VHD）论文依旧难度极大。本文仅筛选发表于《新英格兰医学杂志》《美国医学会杂志》《柳叶刀》《自然》《欧洲心脏杂志》《循环》及《美国心脏病学会杂志》的研究。
排除2025年正式发表但2024年已在线优先出版的文章。
这10篇文章由三位作者共同商议选定，主要依据研究质量、对临床实践与未来研究的潜在影响，以及读者关注度。
我们承认，本应提及的高质量研究远不止这些。
人工智能在VHD筛查、评估及危险分层中的应用
尽早发现结构性心脏病或可改善预后，但大规模筛查项目受限于成本及高质量标注影像数据集的可及性。
Poterucha等建立了一种深度学习心电图模型，该模型基于超百万条心律与影像数据训练，覆盖大型多元化医疗体系，可识别包括中重度VHD在内的多种结构性心脏病。
该模型在内部及外部验证中均表现出较高诊断准确性，在不同医疗场景及不同种族/民族人群中表现稳定。
在一项未接受过心脏影像学检查患者的临床试验中，该模型成功识别出未确诊的心脏病。
这一结果凸显了人工智能在扩大心脏病大规模筛查可及性方面的潜力。
Poterucha TJ, Jing L, Ricart RP, Adjei-Mosi M, Finer J, Hartzel D, et al. Detecting structural heart disease from electrocardiograms using AI. Nature 2025;644:221–30. 10.1038/s41586-025-09227-0
DELINEATE-regurgitation研究开发了一套人工智能系统，用于评估瓣膜反流严重程度，共纳入71660份经胸超声心动图和1203980个彩色多普勒视频片段。
该模型可准确区分中度及以上瓣膜反流：
主动脉瓣反流内部/外部测试集加权kappa值分别为0.81/0.76，二尖瓣反流（MR）为0.76/0.72，三尖瓣反流（TR）为0.73/0.64。
整合所有彩色多普勒视频的多切面分析方式优于单切面。
作者还提出了一套预测MR进展的新型系统（DELINEATE-MR-Progression）。
该人工智能评分在传统预测因素（包括基线MR程度）基础上，提供了额外的预测价值。
Long A, Finer J, Hartman H, Hartzel D, Jing L, Kelsey C, et al. Deep learning for echocardiographic assessment and risk stratification of aortic, mitral, and tricuspid regurgitation: the DELINEATE-regurgitation study. Eur Heart J 2025;46:2780–91.
这些基于大数据集的研究表明，未来数年人工智能将对VHD的临床管理产生重大影响。
无症状重度主动脉瓣狭窄的管理
无症状重度主动脉瓣狭窄（AS）的管理仍存在争议。
Genereux等对4项随机对照试验（RCT）开展了一项研究级别的荟萃分析，共纳入1427例患者，比较左心室功能保留的无症状重度高跨瓣压差主动脉瓣狭窄患者，接受早期外科主动脉瓣置换或经导管主动脉瓣植入术（TAVR）与临床随访观察（不予干预）的差异。
平均随访4.1年，早期主动脉瓣置换可显著降低非计划心血管（CV）或心力衰竭（HF）住院率（汇总发生率14.6% vs 31.9%，P<0.01）及卒中发生率（4.5% vs 7.2%，P=0.03）。
全因死亡率及心血管死亡率无显著差异，但研究间异质性较高。
重要的是，在规模最大的RCT中，随访观察组患者若在最初6个月内转为干预治疗，被计为终点事件，这一做法存在较大争议。
此外，平衡这些短期或中期获益与长期风险（人工瓣膜相关并发症、再次干预）也至关重要。
Généreux P, Banovic M, Kang DH, Giustino G, Prendergast BD, Lindman BR, et al. Aortic valve replacement vs clinical surveillance in asymptomatic severe aortic stenosis: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2025;85:912–22. 10.1016/j.jacc.2024.11.006
目前仍需更长时间随访对比这两种策略，并等待正在进行的随机试验（DANAVR与EASY-AS）结果。
主动脉瓣狭窄的经导管或外科治疗
TAVR应用日益广泛，并逐步扩展至年轻的低风险患者，相关争议持续存在。
更长随访时间的扩展数据至关重要，本年度发表了两项重要RCT结果。
PARTNER-3研究将1000例外科低风险患者随机分至TAVR组或外科主动脉瓣置换组。
随访7年，两组在主要复合终点（死亡、卒中、手术/瓣膜/HF相关再住院）均无显著差异，血流动力学结果及瓣膜衰败率也相近。
值得注意的是，全因死亡率的KaplanMeier曲线在3年时出现交叉，TAVR组的死亡率在数值上更高（19.5% vs 16.8%）。
Leon MB, Mack MJ, Pibarot P, Hahn RT, Thourani VH, Kodali SH, et al. Transcatheter or surgical aortic-valve replacement in low-risk patients at 7 years. N Engl J Med 2025. Epub ahead of print. 10.1056/NEJMoa2509766
NOTION-2研究纳入370例低风险患者，平均年龄71岁（迄今最年轻），也是首个纳入二叶式主动脉瓣（BAV）的RCT。
随访3年，主要复合终点（与PARTNER3一致）发生率TAVR组16.1%，外科组12.6%（P=0.4）。
三叶式主动脉瓣患者两组结果相似（14.5% vs 14.4%，P=1.0）；
BAV患者TAVR组风险更高（20.4% vs 7.8%，P=0.08），但未达统计学差异。
两组血流动力学及瓣膜衰败率仍相似。
Jørgensen TH, Savontaus M, Willemen Y, Bleie Ø, Tang M, Angerås O, et al. Three-year follow-up of the NOTION-2 trial: TAVR versus SAVR to treat younger low-risk patients with tricuspid or bicuspid aortic stenosis. Circulation 2025;152:1326–37. 10.1161/CIRCULATIONAHA.125.076678
上述结果支持：三叶式主动脉瓣的年轻低风险患者，两种治疗策略预后相当；
但对于BAV患者仍需谨慎，有待进一步研究。
对于年轻主动脉瓣狭窄人群，更长时间随访及终身管理考量（预期再次干预、对患者的TAVR相关宣教）更为关键。
主动脉瓣狭窄患者介入治疗联合药物治疗
老年VHD患者通常被排除在HF随机对照试验之外。
DapaTAVR研究将620例TAVR术后患者随机分配至达格列净组，637例至标准治疗组（开放标签研究），平均年龄82岁，女性占49%。
所有患者均有HF病史，且合并以下至少一项：肾功能不全、糖尿病或左心室收缩功能下降（≤40%）。
随访1年，主要终点（全因死亡或HF恶化，定义为HF住院或急诊就诊）发生率：达格列净组15.0%，对照组20.1%（P=0.02）。
获益主要来自HF恶化减少，两组死亡率相近（7.8% vs 8.9%）。
Raposeiras-Roubin S, Amat-Santos IJ, Rossello X, González Ferreiro R, González Bermúdez I, Lopez Otero D, et al. Dapagliflozin in patients undergoing transcatheter aortic-valve implantation. N Engl J Med 2025;392:1396–405. 10.1056/NEJMoa2500366
该研究强调，即便在介入术后，VHD患者联合最佳药物治疗仍至关重要。
二尖瓣反流外科治疗的真实世界预后
MITRACURE研究是一项大型国际回顾性登记研究，连续纳入因二尖瓣反流（MR）接受单纯或联合二尖瓣手术的患者，呈现了未经筛选MR人群的真实临床特征、管理方式及预后。
最常见病因是黏液样变性（61%），43%为NYHA Ⅲ/Ⅳ级，30%合并HF，47%使用利尿剂，22%有房颤/房扑，35%左室射血分数降低，22%合并肺动脉高压。
仅3%患者接受早期干预。
总体瓣膜修复率62%，退行性MR修复率80%。
总体住院死亡率4.5%，退行性MR患者2.3%（单纯二尖瓣手术为1.8%）。
Messika-Zeitoun D, Chu MWA, Bouchard D, Le Tourneau T, Ternacle J, Demers P, et al. Clinical presentation and outcomes after surgery for mitral regurgitation: real-world insights from the MITRACURE international registry. Circulation 2025;152:927–38. 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.073674
该研究提示，MR患者就诊时机普遍偏晚，早期干预比例极低。
结果强调，需制定策略改善MR患者的及时诊疗与预后。
经导管二尖瓣介入治疗
经导管缘对缘修复术（TEER）对心房功能性MR的预后影响研究极少，且此类患者被排除在现有3项RCT之外。
Kaneko等使用两项日本大型队列：OCEANMitral登记研究的TEER患者（n=441）与REVEAL- atrial functional MR登记研究的药物治疗对照组（n=640），对比介入与药物治疗策略。
TEER可降低复合终点（全因死亡+HF住院）风险（HR=0.65，P=0.044）及全因死亡率（HR=0.58，P=0.044）。
获益主要见于TEER术后残余反流≤轻度的患者；
而残余反流≥中度的患者，事件发生率与药物治疗组相似。
经多种校正及匹配方法分析后，结果保持一致。
Kaneko T, Kagiyama N, Okazaki S, Amano M, Sato Y, Ohno Y, et al. Transcatheter edge-to-edge repair vs medical therapy in atrial functional mitral regurgitation: a propensity score-based comparison from the OCEAN-Mitral and REVEAL-AFMR registries. Eur Heart J 2025. Epub ahead of print. 10.1093/eurheartj/ehaf511
重度MR患者常无法接受外科手术或TEER，目前仍缺乏替代方案。
Guerrero ME等报道了新型经皮经导管二尖瓣植入系统SAPIEN M3®的前瞻性、多中心、单臂注册关键研究结果。
共筛选1171例患者，最终299例植入（1/3为原发性MR，2/3为继发性）。
患者STS评分6.6%，30天死亡率0.7%。
无术中死亡、无导致血流动力学障碍的左室流出道梗阻、无中转开胸。
主要终点（全因死亡+HF住院）发生率25.2%，显著低于基于MITRAFR与COAPT试验设定的45%预期目标。
尽管结果前景良好，但筛选失败率高，且出于伦理原因未设对照组。
Guerrero ME, Daniels DV, Makkar RR, Thourani VH, Asch FM, Pham M, et al. Percutaneous transcatheter valve replacement in individuals with mitral regurgitation unsuitable for surgery or transcatheter edge-to-edge repair: a prospective, multicountry, single-arm trial. Lancet 2025;406:2541–50. 10.1016/S0140-6736(25)02073-2
重度三尖瓣反流的经导管缘对缘修复术
迄今为止，比较TEER与药物治疗重度继发性三尖瓣反流的随机对照试验，均未能在硬终点上证实获益。
TRILUMINATE Pivotal研究将572例患者随机分为TEER+药物治疗组或单纯药物治疗组（初始队列+后续扩展队列）。
随访1年，TEER组生活质量更佳，但死亡率或HF入院率无差异；
该研究为开放标签、无假手术对照，结果说服力相对有限。
随访2年（允许交叉），TEER组年化HF再住院率显著更低（0.19次/患者・年 vs 0.26次/患者・年，P=0.02）。
全因死亡率无差异（17.9% vs 17.1%），三尖瓣外科手术实施率也无差异（2.3% vs 4.3%）。
值得注意，后续扩展队列TEER组年化HF住院率低于初始队列，而对照组无变化，研究未提供时间事件分析。
如何筛选出最可能从TEER获益的重度继发性三尖瓣反流患者，仍需进一步优化。
Kar S, Makkar RR, Whisenant BK, Hamid N, Naik H, Tadros P, et al. Two-year outcomes of transcatheter edge-to-edge repair for severe tricuspid regurgitation: the TRILUMINATE pivotal randomized controlled trial. Circulation 2025;151:1630–8. 10.1161/CIRCULATIONAHA.125.074536