复旦大学附属中山医院心内科黄浙勇教授
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2005年Szabo等[1]提出一种专门针对开口病变精确定位的支架置入方法：支架尾端导丝锚定技术，即Szabo技术。
在此基础上，2013年Cayli等[2, 3]提出支架尾端球囊锚定技术，即花瓣技术（Flower petal technique）。本文对此做一点评。请大家结合Szabo技术进行阅读，详见《冠心病介入治疗解码》第20章。
一
花瓣技术的操作流程
图1 花瓣技术操作流程。
体外组装的支架球囊复合体送至分支开口，先支架释放，然后锚定球囊扩张，最后支架球囊再次扩张。结果是突出的冗长支架梁（所谓花瓣）均匀的贴壁于主支血管壁。
1、预处理病变。一根导丝（靶导丝）置入病变分支远端，另一根导丝（锚定导丝）置入另一分支远端。充分预扩张病变。
解析：（1）指引导管要选择≥7F的强支撑指引导管，因为支架需要体外手工塑形，支架球囊复合体体积大，通过阻力大。（2）强调导丝先入难进的血管。因为第二导丝旋转操作过多，容易与第一导丝缠绕。而导丝缠绕是Szabo技术和花瓣技术的最常见并发症。（3）强调充分预扩张病变。因为尾端导丝锚定后容易支架脱载，尾端球囊锚定后更加容易支架脱载，因此必须充分扩张病变，确保支架顺利输送。
2、体外锚定导丝和锚定球囊穿越技术（图2）。将大部分支架保留在支架保护鞘内，仅露出支架末端一圈网孔。一般用加压膨胀法翘起支架尾端钢丝，压力泵加压5-6atm，见支架尾部最后一圈钢丝膨起，撤压。锚定导丝（主支导丝）硬头穿越最末端翘起的支架网孔，然后送入锚定球囊，支架和锚定球囊的近端标志点对齐。用手捏紧支架，使之固定在球囊上，并尽量减小外径。
解析：（1）导丝锚定Szabo技术时，球囊加压至4atm尾端翘起，足够导丝通过；球囊锚定Szabo技术时，网孔扩张要大一点，一般加压至6atm，以利于球囊通过。（2）锚定球囊直径参考主支血管内径。（3）锚定球囊装载位置并无明确限定，早年采用球囊中点对齐支架尾端钢丝，后来为改善通过性，建议球囊更远一点，支架和球囊的近端标志点对齐。
图2 支架尾端球囊穿越的体外操作[3]。
A、支架保护塑料套回拉一部分，露出尾端支架梁；B、5-6atm加压，支架尾端翘起；C、撤压后，直接用锚定导丝硬头穿越尾端支架网孔；D、沿锚定导丝送入锚定球囊，用手捏紧支架整形。
3、送入体内。固定两根导丝尾部，推送支架入开口病变血管，锚定导丝和锚定球囊使支架精确定位于病变开口部位，避免送入过深。加压释放支架，撤压；然后锚定球囊加压扩张，撤压；最后支架球囊再次扩张。结果是突出的冗长支架梁（所谓花瓣）均匀的贴壁于主支血管壁（图3-4）。
图3 花瓣技术的体外实验结果[3]。
支架精确定位于分支开口，充分覆盖分支开口，外突的冗余支架梁平均分布于主支血管四周，并未堆积在血管脊部位。
图4 花瓣技术案例[3]。
A 前降支开口病变（蜘蛛位），B花瓣技术支架定位，C 最后造影结果。D IVUS证实支架定位良好，完全覆盖前降支开口，没有发生斑块移位或血管脊移位。
二
序贯花瓣技术的应用案例
Ermis, E的病例报道[4]有助于我们再次温习花瓣技术的操作步骤（图5-7），在此暂不讨论其手术策略的合理性。
图5 冠脉造影[4]。
53岁男性劳力性心绞痛，造影显示前降支开口孤立性狭窄70%。
图6前降支开口花瓣技术[4]。
7FJL3.5指引导管，3.0×18 mm支架， 3.0×15mmNC锚定球囊。体外直接用锚定导丝硬头穿越尾端支架网孔（A），沿锚定导丝送入锚定球囊，支架和球囊的近端标志点对齐，用手捏紧支架整形（B）。支架球囊复合体送入体内（C），直至前三叉（D）。先前降支支架释放（E），然后回旋支锚定球囊扩张（F），最后支架球囊再次扩张（G）。造影发现回旋支开口受影响（H）。
图7 回旋支开口花瓣技术[4]
再一次体外组装支架球囊复合体，送至回旋支开口。先回旋支支架释放（A），然后前降支锚定球囊扩张（B），最后支架球囊再次扩张。造影发现前降支开口受影响（C）。最后采用NC球囊对吻扩张（D-E），结果良好（F）。
三
单花瓣技术的优点
1、采用Szabo技术，保证完全覆盖。经典Szabo技术采用导丝锚定，花瓣技术采用球囊锚定。但原理相同，都是开口精确定位，希望保证分支完全覆盖的同时避免主支突出过多。
但相比锚定导丝，锚定球囊的体积更大、支撑更强，因此支架定位更加向主支突出，可以避免导丝Szabo定位可能得开口覆盖不全的潜在风险，保证完全覆盖；但缺点是突出主支的支架梁可能更多，更需要对“冗余支架梁”进行后续干预。
2、采用Culotte技术,保证冗余支架梁花瓣样分散于于主支血管壁。根据对冗余支架梁的处置方式，可以分为三种，（1）简单的挤压于血管脊：主支导丝和分支均不穿过冗余支架梁，相当于双支架的TAP技术。（2）冗余支架梁均匀的分布于分支开口：分支导丝需要穿过冗余支架梁，球囊扩张后冗余支架梁被分散于分支开口四周。相当于双支架的Crush技术。（3）冗余支架梁均匀的分布于主支开口：主支导丝需要穿过冗余支架梁，球囊扩张后冗余支架梁被分散于主支血管四周。相当于双支架的Culotte技术。
花瓣技术具有Culotte的先天基因，即主支导丝“天然性”穿过冗余支架梁！因此顺理成章的做成了最mini（单环）的单支架Culotte技术。单环被扩张分布后，成了花瓣形状（flower petal），分散于主支血管壁，避免了支架梁在血管脊位置的堆积。
花瓣技术最早应用于Medina 1,1,1分叉病变的双支架技术[2]，是mini的双支架Culotte技术。应用于Medina0,0,1 or 0,1,0时，并无第二个支架的植入，可以理解为最mini（单环）的单支架Culotte技术。
3、锚定球囊扩张、形成花瓣过程中，完成了对血管脊偏移和斑块移位的矫正，尽力减少了主支狭窄的加重。当然最后进行球囊对吻（KBI）可能更好的防治斑块移位和脊移位，但会带来主支夹层的风险增加，并不做常规推荐。
四
花瓣技术的缺点
自Cayli [3]提出花瓣技术以来，并无多少后续应用的报道。主要原因是技术操作相对复杂，容易出现并发症，因此难以普及推广。
Szabo相关并发症，譬如导丝缠绕、支架脱载、支架变形等并发症，应该比Szabo有过之而无不及。譬如导丝缠绕，最早报道的64例患者中，10例遭遇导丝缠绕，比例高达15.6%[3]。
对主支进行了球囊扩张操作（花瓣成型）时，可能会导致支架移位或变形，若扩张不充分，主支难以贴壁；若扩张充分，可能会增加主支损伤风险。
参考文献：
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