抗血小板治疗是冠心病PCI术后药物治疗的基石。现行指南推荐，ACS患者在植入DES后至少进行12个月的双抗治疗。但是临床中，抗血小板药物治疗反应存在多样性；如何平衡缺血与出血的风险，精准把握双抗时程，需要我们对患者进行个体化的抗血小板治疗。

一、抗血小板药物治疗反应多样性
 

　　抗血小板药物治疗反应多样性是指不同患者对同一种抗血小板药物所产生的不同抗血小板效应，包括阿司匹林低反应和氯吡格雷低反应。抗血小板药物治疗低反应病人临床心血管事件发生率增高。

　　国内外研究表明，治疗反应性下降可能与下列因素有关：依从性差、剂量不足、血小板更新过快、药物相互作用、临床危险因素、分子遗传学因素等。我们团队经过多年的临床及基础研究得到如下成果：（1）在国内率先应用VerifyNow-P2Y12系统检测血小板活性，并进行反应性分型；临床因素（如HbAC1、并存疾病、抑郁或焦虑情绪等）会影响氯吡格雷治疗下的血小板活性。（2）多个基因的多态性（如CYP2C19、P2Y12和ABCB1等）是导致抗血小板治疗反应多样性的重要原因。（3）在国内外首次发现，P2Y12基因启动子区域两个CpG的甲基化水平可能与氯吡格雷低反应有关。

二、抗血小板药物治疗应平衡缺血与出血风险
 

　　新型P2Y12受体抑制剂的应用为克服抗血小板药物低反应提供了新的选择。PLATO研究表明，与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低ACS患者心血管事件风险。但是，冠心病患者抗血小板治疗在注重缺血事件再发风险的同时，还需关注出血的风险，兼顾两者的平衡。

　　对于出血风险的评估过去有很多标准，如GRACE评分等。而2015 ESC指南提出了新的“DAPT”评分，如果评分≥2分，则认为延长DAPT能使获益/风险比增加。此外，该指南还提出了与缺血风险或出血风险增加有关的临床或操作因素，包括6项增加缺血风险的危险因素（高龄、ACS、既往多次心肌梗死病史、弥漫性冠脉病变、糖尿病、慢性肾脏疾病）和10项增加支架血栓风险的危险因素（ACS、糖尿病、LVEF<40%、第一代药物涂层支架、支架尺寸不足、支架膨胀不全、支架直径过小、支架过长、分叉部位植入支架、支架内再狭窄），考虑延长DAPT疗程；以及9项增加出血风险的危险因素（既往有出血史、正口服抗凝剂、女性、高龄、低体重、慢性肾脏疾病、糖尿病、贫血、长期口服激素或NSAID药物），考虑缩短DAPT疗程。

　　那么，如果抗血小板药物治疗过程中发生出血，则治疗策略调整需基于缺血与出血风险的平衡。对于心脑血管事件高危患者，如ACS、近期行PCI者，建议继续双抗治疗。对于联合使用多种抗栓药物者，如发生严重出血，应考虑减少药物种类和剂量；急性、严重出血威胁生命时，可能需暂时停药；对小出血者，可在监测下继续服用抗栓药物。

三、双抗治疗的时程
 

　　现行指南推荐，ACS患者在植入DES后至少进行12个月的双抗治疗，出血并发症较多或出血高危者可缩短双抗时程。

　　缩短双抗时程源于以下几大研究：RESET研究发现，部分患者置入DES后缩短双抗治疗至3个月安全有效；OPTIMIZE研究提出，对于高出血风险患者短期（3个月）双抗治疗效果不劣于长期治疗；EXCELLENT指出，PCI支架术后双抗时长6个月与12个月靶血管重建失败风险相当；此外，ISAR-SAFE研究也发现DES置入后双抗治疗6个月净临床获益不劣于12个月。上述试验均证实，短期治疗的效果并不劣于标准时程治疗。

　　关于延长双抗时程，PRODIGY试验对比了6个月与24个月双抗治疗在PCI患者中的疗效，发现两组患者的主要结局无明显差异。而2014年AHA年会公布的DAPT试验则发现了获益。该研究结果显示：DAPT治疗30个月与12个月相比可进一步减少主要不良心脑血管事件（MACCE）达29%；30个月组与12个月组比较，中重度出血与GUSTO定义的严重出血无显著增加。

　　因此，2015 ESC指南认为在NSTE-ACS患者双抗疗程推荐1年的基础上，可以基于患者个体缺血和出血风险，根据需要缩短双抗疗程（如3-6个月）或延长双抗疗程（如延长至30个月）。2016ACC/AHA新指南关于双抗的时程提出以下几个建议：SCAD植入DES的双抗治疗至少六个月，BMS患者联合氯吡格雷至少一个月；ACS患者CABG后双抗治疗至少一年；接受溶栓STEMI双抗治疗患者氯吡格雷至少14天，最好12个月。

四、重视新型抗血小板药物治疗的出血风险

　　尽管PLATO研究中，替格瑞洛组的主要出血发生率与氯吡格雷组比较差异无统计学意义，但替格瑞洛组非颅内致死性出血风险和非CABG 相关性主要出血风险显著增加。因此，虽然新型抗血小板药物抗缺血效果不断进步，但出血风险仍需倍加重视。

　　目前的研究表明：新型P2Y12受体抑制剂在欧美人群抗缺血疗效优于氯吡格雷，出血风险相似；与之相反，在东亚人群的抗缺血疗效与氯吡格雷相似，出血风险显著增加，这就是所谓的“东亚悖论”现象。因此，针对东亚ACS/PCI患者，2014年世界心脏联盟(WHF)制定的《东亚ACS/PCI患者抗血小板治疗的专家共识》指出：尚无确凿证据支持新型P2Y12受体抑制剂在东亚ACS/PCI患者中临床获益优于氯吡格雷；抗血小板药物，尤其替格瑞洛和普拉格雷等新型P2Y12受体抑制剂在东亚ACS/PCI患者中的有效性和安全性仍须进一步的评估。

　　除了认识出血的风险之外，临床中替格瑞洛治疗时出血的正确处理同样非常重要。《中国专家共识》建议：(1)出血高危患者，如近期创伤／手术、凝血功能障碍、活动性或近期胃肠道出血、有活动性病理性出血、颅内出血病史或中-重度肝损害的患者禁用替格瑞洛；(2)有上消化道出血病史，年龄大于75岁，联用华法林、类固醇、非甾体类抗炎药，幽门螺杆菌感染的患者应合用质子泵抑制剂；(3)对于近期接受过冠状动脉造影、PCI、CABG或其他手术操作且服用替格瑞洛的患者，一旦出现低血压，即使未发现出血迹象，仍应怀疑出血可能；（4）替格瑞洛使用过程中发生的出血，根据出血部位及严重程度进行处理：轻微出血应尽可能采用局部压迫或药物止血，除非出血风险大于缺血风险，不建议停用替格瑞洛；严重或危及生命的出血，应停用P2Y12受体拮抗剂，在积极对症支持治疗的基础上，使用止血药物或输注血小板；出血控制后，当临床判断安全时，应尽快恢复替格瑞洛的使用。