在刚刚结束的中华医学会第十九次全国心血管年会（CSC2017）暨山西省第十八次心血管病学术会议上，进行了一场别开声面的手术转播，由北京安贞医院周玉杰教授联合山西医科大学第二医院杨志明教授团队演示了利用准分子激光消融和药物支架开通LCX-CTO一例。下面，让我们一起来回顾这次精彩的手术过程：

 

手术中
 

手术转播现场

 

患者：男，69岁

主诉：间断胸闷2年，头晕、黑朦1年

现病史：2015年休息时出现胸闷，持续约10分钟缓解，未予重视。2016年8月行走时突然头晕、黑朦，无胸憋、心悸、气紧，休息后缓解。2017年3月头晕、黑朦发作较前频繁，约每月一次。

诊断：7月28日行冠状动脉造影：前降支中段狭窄60-70%，回旋支中段闭塞

图1  冠脉造影检查结果
 

治疗策略：试行开通回旋支，术中导丝到达闭塞远端，选择1.2mm球囊未能通过病变

再次诊断：冠心病，不稳定型心绞痛，高血压病3级（很高危）

 

双侧造影：JR3.5，EBU3.5分别置于左右冠脉，Sion导丝通过OM闭塞段到远端，45mJ/mm 45Hz激光不能通过病变，应用60mJ/mm 60Hz成功通过病变，共消蚀3次，1.0X10mm球囊，2X15mm球囊后扩张

图2  Sion 导丝通过OM闭塞段到远端，45mJ/mm  45 Hz 激光不能通过病变

图3  应用60mJ/mm 60Hz 成功通过病变，共消蚀3次

 

图4 术中OCT检查示均匀高信号区，提示为纤维斑块

OCT检查：直径2.67 mm，面积3.6mm Runt和Runthrough导丝通过LCX 远端， LCX OM 植入2.5X23mm支架，10atm释放，LCX近端植入2.75X 28mm支架，10atm释放，2.75X12mm球囊后扩张，OCT显示支架释放良好。

图5 术后造影显示LCX远端造影剂充盈，LCX开通

 

 

图6  PCI术后LCX行OCT检查，示LCX开通，支架释放良好

 

 

      经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中，完全慢性阻塞性疾病（CTO），钙化性疾病及支架内再狭窄（ISR）等仍旧是治疗的难点。其失败的原因主要是由于病变组织坚硬，球囊难以通过或难以扩张。现有的治疗方法如高压球囊，切割球囊效果有一定限制，冠脉旋磨手术也存在一定的风险性，准分子冠状动脉斑块消融术（Excimer laser coronary atherectomy ，ELCA）可作为替代选择。

 

 

      准分子冠状动脉斑块消融术（ELCA）以惰性卤化物为激光介质，发射出波长为309nm的高强度的单向光波紫外线，其吸收深度仅为50um，产生更少的热效应，且对非靶病变的损伤最小化。ELCA产生作用主要通过光化学效应、光热效应和光原生浆效应三种作用机制。就光化学机制而言，采用准分子激光的激光导管能打破分子键，每次激光脉冲的持续时间仅为135纳秒，穿透力为50微米，每次激光脉冲可使数十亿分子键断裂。就光热机制而言，激光导管可产生热能，使组织及斑块的分子键发生快速振动，上述振动可加热细胞内水分，并进一步积累能量导致分子断裂及细胞破裂；另外，细胞内水分可从内向外蒸发，持续100微秒产生可达导管尖端两倍直径范围的蒸汽气泡。就光机械效应而言，激光导管可产生一定的动能可分解组织，清除消融产物（水、气及小颗粒），整个过程可持续400微秒。

       由于避免了血管内栓塞， 所以相对于旋磨，ELCA更难引起无复流及围手术期心梗等并发症。通常情况下，可将激光脉冲分为激光消融阶段与休息阶段，前者包括分子键溶解、产生热能阶段及产生动能阶段，从时长上而言显著低于后者，保证激光导管的冷却，故而称为冷激光，相对于传统的激光更为安全。

 

 

 

　　CTO病变的病理类型主要包括钙化组织、纤维组织或机化血栓。既往处理CTO病变的方法包括选择EBU GC、5进6导管或guidzilla增强支撑、Tornus微导管、导丝挤压或旋磨。现如今，ELCA可作为PCI治疗CTO病变的辅助手段，其安全性和有效性已得到证实。ECLA能在其他治疗途径失败时进行支架输送，可在分子水平上实施最尖端治疗，还能改变病变的顺应性。另外，激光导管便于应用且非常安全，并能减少远端栓塞的发生。

2.支架内再狭窄（ISR）

　　ELCA是治疗ISR的安全有效手段。与球囊血管成形术（POBA）相比，ELCA得到的横截面面积更佳，并且增加了管腔获得（通过IVUS观察），同时消融更多内膜增生组织。

3.冠状动脉钙化和无法穿通的病变

　　在重度钙化动脉中，冠脉旋磨术被认为是最有效的斑块修复手段。该技术需要特定的0.009英寸导丝(RotawireTM )。但是，仍存在一部分病变RotawireTM导丝或微导管交换系统无法通过。此时可通过ELCA导管置入0.014”导丝，开通足够的管腔使RotawireTM导丝可以通过。采用激光导管治疗冠脉疾病有助于减少多个短支架/导丝及小球囊的不必要应用，缩短手术及透视时间、降低造影剂负荷，有利于实施针对性治疗，还有助于治疗和处理传统PTA/支架无法治疗的复杂冠状动脉疾病。联合使用ELCA和冠脉旋磨术称为“RASER”，可以有效治疗既往无法治疗的病变。

4.大隐静脉桥（saphenous vein grafts，SVGs）

　　SVGs动脉粥样硬化变性通常是包括动脉血栓的多灶性、弥漫性、退行性病变。该情况易发生远端栓塞，进而引起无复流。因此提倡对拟行SVG-PCI的患者使用远端保护装置（DPD）。ELCA可作为DPD的替代选择。当病变严重以致DPD无法置入时，行ELCA通过病变处从而避免远端栓塞，同时协助DPD置入和PCI。

5.冠状动脉内血栓和即刻PCI（PPCI）

　　ELCA在消融粥样硬化斑块的同时对血栓有促溶解作用，所以不仅有瓦解病变组织的作用，而且有消除血栓的效应。ELCA还能够减少血小板的聚集。所以激光还可以用于急性冠脉综合症，急性心梗的血栓性病变。

　　随着PCI治疗具有挑战性的复杂病变越来越常见，ELCA治疗尤为重要。除了无保护的左主干病变为相对禁忌症外，ELCA无特殊的绝对禁忌症。在PCI治疗过程中合理运用ELCA技术可使患者获益。